賈志東，周明濤，吳海濤，朱吉高，王立興

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001)

朗格罕氏細胞組織細胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)又稱朗格罕氏細胞肉芽腫病。分子生物學研究結(jié)果表明LCH屬于樹突狀細胞家族中的朗格罕氏細胞組織細胞單克隆性增生所致，是一種不明原因罕見的肉芽腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，以往曾稱為組織細胞增生癥X，可分為嗜酸性肉芽腫、Hand－Schuller－Christian病、Letterer－Siwe病三個亞型。該病變的組織學表現(xiàn)會因部位及病程的不同而不同，影像學表現(xiàn)也各異?，F(xiàn)收集我院2006年以來有完整臨床資料并經(jīng)手術及病理學證實的5例LCH患者的臨床及病理資料進行分析，以利于本病的臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組5例LCH患者，男性3例，女性2例。年齡27～55歲，平均年齡43.6歲，病程1個月 ～8年。其中，單發(fā)病例4例，分別累及額頂部、鼻咽部、頸6椎體、右股骨頸;多發(fā)病例1例，累及右額骨、左肱骨頭及右腋下軟組織。臨床表現(xiàn)分別為頭痛、反復不規(guī)則發(fā)熱、多發(fā)皮疹、頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大等，多發(fā)病例為尿崩癥患者。實驗室檢查3例白細胞增高，3例血沉加快，2例C反應蛋白升高。免疫組織化學朗格罕氏組織細胞表達S－100蛋白(核與胞質(zhì)均陽性)、CDla(膜陽性)，CD68、CD207、Vimentin 蛋白表達不定。

1.2 檢查方法:影像學檢查全部病例均行CT檢查，部分病例拍攝X線平片，3例同時行MRI檢查。X線平片檢查采用GE(DR)XR650和GE移動DR數(shù)字化攝片X光機，攝片范圍為患區(qū)全部。CT檢查采用GELightspeed16或64多層螺旋CT機，常規(guī)平掃，增強掃描采用CT專用高壓注射器、使用碘海醇80～100mL，速率2.5～3mL/s。層厚、層間距均為5mm。采用2～3.0mm重建。電壓120～140kV，電流120～200mA。MRI檢查采用GESingna1.5T或3.0T高場磁共振掃描儀。

2 結(jié)果

本組病例中單發(fā)病例4例，分別累及額頂部、鼻咽部、頸6椎體、右股骨頸;多發(fā)病例1例，累及右額骨、左肱骨頭及右腋下軟組織。骨質(zhì)損害呈圓形、類圓形局限性骨質(zhì)缺損區(qū)，邊緣銳利清晰，無明顯硬化緣。顱骨病灶CT表現(xiàn)為不規(guī)則類圓形溶骨性骨缺損，邊緣呈鋸齒狀，跨越顱縫，向內(nèi)外板侵蝕，部分呈穿鑿樣，邊緣稍硬化，病灶內(nèi)可見小死骨樣高密度影，形成“鈕扣征”，破壞灶相互融合呈地圖樣;股骨頸病灶局限性膨脹。MRI示病變區(qū)呈長T1、長T2信號，DWI序列呈高信號。垂體腺浸潤l例，垂體柄增粗且后葉T1WI高信號消失。

3 討論

3.1 臨床和病理:LCH病因不明，其基本病理變化是肉芽腫形成，主要由明顯增生的朗格罕氏細胞(LC)構(gòu)成，同時亦可見嗜酸性粒細胞和淋巴細胞，少見中性粒細胞和漿細胞[1］。LCH免疫組化特征性表現(xiàn)是S－100蛋白和CD1a陽性[2］。朗格罕氏細胞組織細胞增生癥是以往曾稱為組織細胞增生癥X(HX)，是朗格罕氏細胞克隆性增生形成的少見疾病[3－4］，可見于任何年齡患者，多為成人，男性發(fā)病率高于女性。在成人肺部的LCH與吸煙關系密切，最近研究結(jié)果提示本病與免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有一定關系，常以咳嗽、呼吸困難起病，1951年Farinacci等首次作出PHX的病理診斷，1980年Colby等對該病的組織學特點作了詳盡的描述。認為光鏡下發(fā)現(xiàn)朗格罕氏細胞大量增生并形成肉芽腫是特征性改變。除了肺部以外，LCH還可侵犯骨骼、皮膚、淋巴結(jié)、肝、脾、肺、胃腸道、胸腺、垂體、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器和系統(tǒng)。LCH在不同年齡、不同時期、不同部位的病理和臨床表現(xiàn)形式各不相同，臨床上主要包括3種綜合征，嗜酸性肉芽腫是本病最常見的一種類型，約占LCH的70%。診斷LCH的診斷主要依靠病理切片及免疫組織化學檢查，其中S－100和CDla是最重要的指標，本組5例患者兩者均為陽性，與文獻報道一致[5］。

3.2 影像學表現(xiàn):LCH是一種侵犯多系統(tǒng)、多器官的全身性疾病，在影像學上以骨骼改變最多見，骨骼病變影像表現(xiàn)較具有特征性，好發(fā)于紅骨髓豐富的骨骼如顱骨、肋骨、脊椎等，其中顱骨LCH在全身諸骨中發(fā)生率最高[6］。

3.2.1 骨骼的病變:長骨的病變多見于骨干，少數(shù)可位于干骺端。屬溶骨性骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)呈圓形、橢圓形密度降低區(qū)，病灶邊界較清晰，硬化邊緣不明顯，骨膜反應呈多層狀、蔥皮樣，易于誤診為尤文氏瘤、骨髓炎、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨囊腫等。仔細分析骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍薄層硬化邊等特點，能夠減少誤診。發(fā)生于扁骨(頭顱、髂骨等)者，病變常常為囊狀，斑片狀骨破壞，可呈輕度膨脹改變。骨膜反應常輕微，軟組織腫塊較明顯。本組額骨1例，表現(xiàn)較為典型，結(jié)合肱骨影像改變及臨床可以考慮為LCH骨病變。MRI掃描病變呈T1WI低信號、T2WI高信號、抑脂高信號表現(xiàn)，增強掃描病灶有強化。LCH病變MRI檢查多呈等或低T1WI信號，T2WI呈高信號，但信號可不均勻，抑脂序列呈高信號。CT及MRI因高分辨率可更好地顯示病變及周圍結(jié)構(gòu)的改變[8］。CT或MR增強掃描病變的軟組織腫塊及骨膜反應可明顯強化。

3.2.2 肺部病變:主要是滲出、實變、纖維索條和多發(fā)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為雙肺結(jié)節(jié)狀和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，主要累及中、上肺，雙肺基底相對正常。高分辨CT常顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)和囊泡，早期病變在顯示為結(jié)節(jié)狀改變?yōu)橹?，晚期則以囊泡狀改變?yōu)橹鳌＝Y(jié)節(jié)直徑多在1cm左右，影像學改變可以消退、完全緩解、穩(wěn)定，或者是進展到囊皰改變?yōu)橹鳎踔涟l(fā)展至蜂窩肺階段[8］。

3.2.3 中樞系統(tǒng):發(fā)生于中樞系統(tǒng)的任何部位，多累及下丘腦－垂體軸，MRI表現(xiàn)為T1WI上正常的神經(jīng)垂體高信號消失，垂體柄增粗，動態(tài)增強后逐漸強化。晚期出現(xiàn)神經(jīng)元和軸突退變、繼發(fā)性脫髓鞘，導致腦萎縮。

3.2.4 腹部:成人及兒童LCH均可累及腹部，常損害肝、脾和淋巴結(jié)等富含網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的組織和臟器，以兒童多見。異常的組織細胞多浸潤門靜脈周圍的間質(zhì)，CT表現(xiàn)為門靜脈周圍結(jié)節(jié)狀或帶狀低密度，增強掃描有強化，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI中高信號，形成硬化性膽管炎時可致膽管呈串珠征。當損害肝細胞時則致肝硬化，造成肝臟腫大、腹水等。浸潤脾亦可造成脾腫大。腹主動脈旁、小腸系膜、髂血管旁及肝胃隱窩等多發(fā)淋巴結(jié)腫大，或所致的全身孤立性淋巴結(jié)病，成人較兒童多見。

3.3 鑒別診斷:需與LCH鑒別診斷的疾病主要包括尤文氏肉瘤、感染性病變、椎體骨軟骨病和骨囊腫等。

3.3.1 尤文氏肉瘤是兒童期常見的惡性骨腫瘤之一，好發(fā)于長骨骨干或干骺端，CT上見骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)呈邊界不清的蟲噬狀溶骨性骨破壞，可見較明顯的蔥皮狀或多層同心圓狀的骨膜反應，腫瘤穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，早期可有肺及骨骼的轉(zhuǎn)移，臨床上常有局部進行性的疼痛、發(fā)熱、白細胞增多等表現(xiàn)，有助于鑒別。

3.3.2 感染性病變主要為化膿性骨髓炎或者結(jié)核。骨髓炎的局部疼痛呈進行性，夜間明顯，待膿腫穿破后疼痛可明顯減輕，局部皮膚可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，早期可有骨髓水腫，繼而出現(xiàn)蟲噬狀骨質(zhì)破壞，邊界不清，骨內(nèi)的膿液可穿破骨皮質(zhì)而積聚在骨膜下形成骨膜下膿腫。如周圍軟組織內(nèi)含有氣體、蜂窩織炎或膿腫則可以支持炎癥的診斷。

發(fā)生在脊柱的LCH需與脊柱結(jié)核或血液系統(tǒng)疾病相鑒別。脊柱結(jié)核可分為邊緣型、中心型和骨膜下型，兒童以中心型多見，好發(fā)于胸椎，可以波及1～2個或多個，椎體常見囊狀或不規(guī)則形透亮區(qū)，其內(nèi)可見死骨、鈣化等，常伴椎體壓縮性改變，常累及椎間隙，表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎體終板不規(guī)則，椎前及兩旁可見軟組織增厚稱為冷膿腫，在結(jié)核中常見，常提示病變具有活動性。

3.3.3 淋巴瘤等全身性疾病也可以影響骨骼系統(tǒng)，表現(xiàn)為髂骨或椎體的局灶性溶骨性破壞，通常伴有異常的軟組織腫塊，這需要與臨床密切配合進行鑒別。

隨著對LCH認識的不斷深入，影像學手段包括X線平片、CT、MRI等可以作為本病的主要檢查手段，對于腫瘤的形態(tài)，腫瘤大小及范圍都能清晰地顯示，通過特征性和較具特征性的影像學表現(xiàn)，為臨床診斷提供重要價值。

[1]Aslan V，Alay OM，Durak B，et al． Langerhans cell histiocytosis withtrans formation to acute leukemia showing 45，X，t( 8; 21) ，5q－ ，－ Ykaryotype［J］． Leuk Lymphoma，2002，43: 1683 － 1685．

[2]Robak T，Kordek R，Robak E， et al． Langerhans cell histiocytosis in a patient with systemic lupus erythematosus: a clonal diseaseresponding to treatment with cladribine，and cyclophosphamide［J］． Leuk Lymphoma， 2002， 43: 2041 － 2046．

[3]Arico M． Langerhans cell histiocytosis in adults: more question than answerhans cell［J］． Eur J Cancer，2004，40( 10) : 1467 －1473．

[4]Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al． Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues［M］． Lyon: IARC Press，2001: 190

[5]Val － Bemal JF，Gonzalez － Vela MC，Sanchez—Santolino S，eta1． Localized eosinophilic( Langethans’cell) granuloma of the lowerlip． A lesion that may cause diagnostic error［J］． J Cutan Pathol，2009， 36( 10) : 1109 － 1113．

[6]李欣，賈萬英，楊志勇.兒童郎格爾漢斯細胞組織細胞增生癥的 CT 診斷[J］.中華放射學雜志，2001，35(1):67 －69.

[7]邱興邦，李春梅.骨盆部嗜酸性肉芽腫誤診2例分析[J］.中國誤診學雜志，2009，19:4651 －4652.

[8]趙振江，彭守坤.成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥影像特征[J］.國際醫(yī)學放射學雜志，2012，35(6):570 －574.