吳平靜

(江蘇省淮安市淮陰區(qū)王營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇淮安223300)

臨床支原體引起的肺炎、氣管炎較少發(fā)生胸腔積液，我院在2010年10月至2012年4月，收治支原體肺炎患者68例，其中合并胸腔積液者8例，通過(guò)對(duì)患者臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:68例患者均因咳嗽伴肺炎支原體抗體陽(yáng)性入院，均符合普通高?！濉瘒?guó)家級(jí)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》(第6版)支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。8例胸腔積液男5例，女3例;年齡3～53歲;發(fā)病7～14d入院，入院常規(guī)進(jìn)行胸部平片檢查或CT、胸腔B超探查，發(fā)現(xiàn)有胸腔積液。

1.2 臨床表現(xiàn):所有患者均有咳嗽、發(fā)熱伴乏力咽痛，咳嗽為陣發(fā)性刺激性嗆咳。合并胸腔積液患者病程較長(zhǎng)，胸腔積液多為少量至中等量積液，個(gè)別可出現(xiàn)大量積液，積液性質(zhì)為滲出液，PPD試驗(yàn)、查痰找結(jié)核桿菌均陰性。胸水常規(guī):透明度微渾、淡黃色，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 鑒別診斷:主要與結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行鑒別，因支原體感染有發(fā)熱、咳嗽、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，一般不易與結(jié)核性胸膜炎鑒別，鑒別要點(diǎn):①支原體感染發(fā)熱多為高熱，體溫多在38.5℃以上，甚至可達(dá)39～40℃;而結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)熱多為低熱，同時(shí)伴消瘦盜汗;②咳嗽咳痰:支原體感染者咳嗽多表現(xiàn)為白天咳較輕或者基本不咳，而晚間咳較明顯，呈陣發(fā)性咳，可伴咯白色秥痰及憋吐，一般不伴咯血;結(jié)核性胸膜炎患者除刺激性干咳外，多因伴有肺部結(jié)核浸潤(rùn)，可出現(xiàn)咯膿痰并伴咯血;③胸部X線表現(xiàn):支原體感染胸部X線表現(xiàn)無(wú)典型癥狀，可游走不定，無(wú)衛(wèi)星病灶;而結(jié)核性肺部可出現(xiàn)浸潤(rùn)灶;④結(jié)核性胸膜炎都有結(jié)核病病史或者接觸史，病程較長(zhǎng)，支原體感染病史相對(duì)較短。

2 治療結(jié)果

8例合并胸腔積液患者均為初治病例，入院前4例接受過(guò)口服阿奇霉素不正規(guī)治療。在確診支原體感染后所有患者予阿奇霉素(8～10)mg/(kg·d)，靜脈滴注7d，同時(shí)聯(lián)合地塞米松(0.1～0.3)mg/kg靜脈滴注3d。給予阿奇霉素治療平均3.5d后，咳嗽、體溫均有好轉(zhuǎn)，1周復(fù)查 B超積液消失，胸片炎癥吸收，其中有1例有胸膜粘連。8例患者住院時(shí)間7～14d，平均10d。

3 討論

支原體肺炎病原體為肺炎支原體，其致病機(jī)制為病原體本身對(duì)肺組織的傷害、病原體引發(fā)的炎癥對(duì)肺組織的破壞以及肺炎支原體與體內(nèi)某些細(xì)胞存在共同抗原，當(dāng)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗支原體抗體時(shí)，因免疫交叉反應(yīng)，這部分抗體也會(huì)攻擊人體組織細(xì)胞，造成多組織的功能紊亂[1］，胸腔積液是支原體肺炎的并發(fā)癥之一。出現(xiàn)胸腔積液的原因有循環(huán)障礙引起胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高產(chǎn)生漏出液;胸膜炎癥腫瘤或結(jié)締組織病引起胸膜增通透性加產(chǎn)生滲出液;低蛋白血癥、肝腎綜合征、粘液性水腫等引起胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生了漏出液;淋巴管阻塞等引起壁層胸膜淋巴引流障礙產(chǎn)生滲出液以及主動(dòng)脈、食管、胸導(dǎo)管破裂等組織損傷產(chǎn)生漏出液。本病為當(dāng)病原微生物支原體引起炎癥后，胸膜毛細(xì)血管通透性增加，體內(nèi)組織液滲出產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液量比較少時(shí)，癥狀不典型，無(wú)法通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)診斷，需要通過(guò)B超或CT等輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷。

我國(guó)胸腔積液最常見(jiàn)的原因是結(jié)核性胸膜炎引起的?；颊叱霈F(xiàn)胸腔積液后，臨床最需要和結(jié)核性胸膜炎鑒別，結(jié)核性胸膜炎多有結(jié)核接觸史，胸片有結(jié)核病灶影像佐證，以及PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。在臨床診療過(guò)程中，遇有發(fā)熱、咳嗽伴胸腔積液等癥狀的患者，不能用一般結(jié)核性胸膜炎來(lái)解釋時(shí)，要高度懷疑本病。此外還要與膿胸鑒別，膿胸穿刺積液為膿液，并且高熱寒戰(zhàn)等全身癥狀明顯，血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞顯著增高，治療需要穿刺稀析抽液、全身足量應(yīng)用抗生素配合局部注射抗菌素等。

目前，臨床治療支原體感染的抗生素有氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類抗生素等[2］。喹諾酮類、氨基糖苷類以及四環(huán)素類抗生素在治療過(guò)程中可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，因此提倡使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[3］。目前本病治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選，大環(huán)內(nèi)酯的一類抗生素，多為堿性親脂性化合物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌及支原體抑制活性較高，包括紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，阿奇霉素與紅霉素相比，其具有口服耐酶、耐酸、吸收快速、組織滲透性好等臨床優(yōu)點(diǎn)，它能夠有效的穿透細(xì)胞壁，在病變組織及吞噬細(xì)胞之內(nèi)，特別是在患者的肺組織之內(nèi)濃度相當(dāng)高，藥物動(dòng)力學(xué)的相關(guān)研究顯示其優(yōu)于紅霉素[4］。支原體肺炎合并胸腔積液患者聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可以減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，使中毒癥狀減輕，胸腔積液較快吸收，并可以減輕胸膜粘連。本組患者經(jīng)阿奇霉素聯(lián)合腎上腺皮質(zhì)激素治療支原體肺炎胸腔積液均治愈，說(shuō)明支原體肺炎合并胸腔積液如能早期發(fā)現(xiàn)，合理治療，臨床療效較好。

[1]秦秀芬.小兒肺炎支原體肺炎49例臨床診治分析[J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(22):97 －98.

[2]呂宏祿.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎臨床觀[J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)志，2010，9(10):766 －767.

[3]劉軍.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎50例臨床觀察[J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(11):1998.

[4]楊繼芳.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的臨床效果觀察[J］.實(shí)用心腦肺血管病，2012，20(11):1848.