黎春明，曾曉勇，劉征

(1.?？谑协偵饺嗣襻t(yī)院外科，海南?？?71100；

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430022）

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤一例并文獻復(fù)習(xí)

黎春明1，曾曉勇2，劉征2

(1.海口市瓊山人民醫(yī)院外科，海南?？?71100；

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430022）

膀胱腫瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤；診斷；誤診

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見腫瘤，發(fā)病率占膀胱腫瘤的0.06%～0.10%[1]，臨床誤診率高。近期我們收治1例外國籍膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者男，34歲，加納國籍。因間斷性肉眼血尿7個月于2012年3月23日入院。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/min，呼吸22次/min，血壓125/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，心肺腹無陽性體征，雙腎無壓痛及叩擊痛，膀胱區(qū)空虛，輕度壓痛。膀胱鏡檢查：膀胱頂壁見一約3.0 cm×4.0 cm團塊狀新生物，基底寬，血供豐富。予以取活檢示：鏡下被覆分化好的尿路上皮，固有層內(nèi)見增生毛細血管，葉狀分布，符合毛細血管瘤。免疫組化：上皮細胞Pck(+)，內(nèi)皮細胞CD34(+)，F(xiàn)VIII(+)。泌尿系CT示：膀胱頂壁見一類圓形軟組織密度影，增強掃描明顯強化，邊界清楚，大小約3.5 cm×3.6 cm×3.9 cm，盆腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，考慮腫瘤性病變。膀胱癌細胞染色體及基因異常熒光原位雜交(FISH)提示：尿脫落細胞內(nèi)存在3號及17號染色體擴增，不排除泌尿系移行上皮細胞癌。全身骨掃描未見腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。在連續(xù)硬膜外麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤及距腫瘤邊緣約1.0 cm正常膀胱組織，切除深度達漿膜層，所切除組織送病理學(xué)檢查。術(shù)后病理診斷：(膀胱頂壁)副神經(jīng)節(jié)瘤，免疫組化結(jié)果：Eyn(+)，CgA (+)，S-100(+)，CD56(+)，P63(-)，HMW(-)，Pck(-)，CK7(-)，CK8/18(-)，Ki-67 LI約3%。術(shù)后3個月隨訪，未再出現(xiàn)血尿癥狀。膀胱鏡復(fù)檢，未見腫瘤復(fù)發(fā)，F(xiàn)ISH陰性。

2 討論

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是起源于迷走到膀胱壁的副神經(jīng)節(jié)細胞[2]，多為單發(fā)，可存在于膀胱壁各層[3]，以前后壁多見，三角區(qū)少見；國內(nèi)統(tǒng)計多發(fā)于女性，各年齡段均有發(fā)病，以中青年女性多見，國外文獻報告以中青年男性多見[4]。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有功能性和非功能性兩種。功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤因與腎上腺髓質(zhì)腫瘤一樣，具有分泌兒茶酚胺功能，可引起頭痛、心悸、顏面潮紅、出汗、排尿后血壓短暫升高等癥狀，而易引起臨床醫(yī)師注意。但對于非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，因其癥狀隱匿而易誤診。引起本病誤診的原因：①膀胱非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)病比例顯著高于功能性副神經(jīng)節(jié)瘤[5]，前者癥狀隱匿，偶表現(xiàn)血尿或腫瘤壓迫引起尿路梗阻癥狀而易誤診為膀胱尿路上皮癌。②該病臨床十分罕見，腫瘤細胞形態(tài)復(fù)雜，如臨床及病理醫(yī)生缺乏對本病的認識，特別是在膀胱鏡下組織活檢或快速冰凍切片診斷中，往往因取材不全或某一種細胞成份占優(yōu)勢時可能會誤診為其他疾病，甚至于惡性腫瘤，如膀胱小細胞癌、移行細胞乳頭狀癌、惡性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。③部分病例組織學(xué)特點極具有迷惑性[6]。④醫(yī)療單位缺乏對本病的檢查設(shè)備，特別是部分基層醫(yī)院，目前尚未開展特殊染色及免疫組化檢查項目，故給診斷帶來困難。⑤術(shù)前病檢取材不當。因膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤多見于黏膜下及肌層內(nèi)。Cheng等[7]發(fā)現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤94%位于肌層。加上腫瘤表面膀胱黏膜血管豐富，往往因取材時易出血而僅作黏膜活檢，故陽性率低，這也是導(dǎo)致本文病例術(shù)前及術(shù)后病理結(jié)果不一致的原因。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤因分功能性和非功能性兩種，故其臨床表現(xiàn)也不一樣。膀胱功能性副神經(jīng)節(jié)瘤與嗜咯細胞瘤相似，具有內(nèi)分泌功能而引起相應(yīng)癥狀。臨床可見持續(xù)性或突發(fā)性高血壓、間歇性肉眼血尿和排尿發(fā)作臨床三聯(lián)癥，甚至因兒茶酚胺分泌過多而引起頭痛、心悸、視物模糊、面色潮紅及大汗淋漓等癥狀，當出現(xiàn)上述癥狀時，實驗室檢查可表現(xiàn)為血和尿中兒茶酚胺及尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物VMA升高，rigitin試驗陽性等特征可診斷為本病。對于膀胱功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，因有誘發(fā)血壓驟升引起高血壓危象的危險，故不應(yīng)輕易活檢[8]，國外多數(shù)學(xué)者不提倡膀胱鏡下活檢[9]。B超、IVP、CT等影像學(xué)檢查對腫瘤定位診斷雖有幫助，但不能具體描繪腫瘤功能。Pan等[10]報道131I-MIBG對非功能性嗜鉻細胞瘤診斷陽性率高達80%，特異性為100%，但因受醫(yī)療單位設(shè)備條件限制，故臨床確診多依賴于術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果。無論是功能性還是非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，其組織學(xué)及免疫組化特點相同。組織學(xué)上，外觀呈圓形、橢圓形或分葉狀，大部分有完整包膜。切面黃白到灰紅色，腫塊直徑大小不一，平均約1.9 cm[11]，主要由較一致的多邊形或圓形瘤細胞組成，附于嗜伊紅細顆粒狀胞漿，核空泡狀，核分裂像少。瘤細胞形成巢狀，腺泡狀及條索狀，間質(zhì)富含毛細血管。這也可能是導(dǎo)致本病例術(shù)前病理診斷為毛細血管瘤的原因。有些區(qū)域可見胞體形狀不規(guī)則、核大、深染的瘤細胞，甚至畸形核或核分裂，但不能作為惡性依據(jù)。多數(shù)學(xué)者認為該腫瘤無法從組織學(xué)上區(qū)別其良惡性，腫瘤轉(zhuǎn)移至鄰近器管或淋巴結(jié)是診斷膀胱惡性副神經(jīng)節(jié)瘤的唯一可靠依據(jù)[12]。腫瘤免疫組化特點：同其他一般神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣，其標志物如CgA、Syn、NSE、NF等在絕大多數(shù)功能性副神經(jīng)節(jié)細胞中為陽性表達，CK多陰性；支持細胞S-100陽性，KA、EMA陰性可確診為本病。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無論是功能性還是非功能性，亦或良惡性，因腫瘤對化療及放療均不敏感[4]，故手術(shù)切除是其治療首選。手術(shù)方法包括：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，部分膀胱切除術(shù)及全膀胱切除術(shù)等。對于非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可行經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)，但切除范圍應(yīng)同膀胱惡性腫瘤，包括病變部位的膀胱肌層及距腫瘤1～2 cm的膀胱組織。有經(jīng)驗的醫(yī)師應(yīng)盡可能切到膀胱漿膜層，以達到根治性效果[13]。而對于功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，因電切腫瘤時可誘發(fā)高血壓危象，故一般采用膀胱部分切除術(shù)，且術(shù)前應(yīng)按嗜略細胞瘤術(shù)前準備方法進行處理。個別患者術(shù)前無任何癥狀，但在施行經(jīng)尿道電切時，如出現(xiàn)高血壓危象，應(yīng)放棄電切手術(shù)[14]。本文患者入院前及住院期間血壓正常，術(shù)中監(jiān)測血壓也未見明顯波動，我們考慮為非功能腫瘤，故選擇電切術(shù)。由于膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前很難確定其良惡性，除非出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，故現(xiàn)在觀點認為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤應(yīng)視為潛在惡性或低度惡性，有學(xué)者建議手術(shù)不要按良性腫瘤切除，應(yīng)擴大范圍行部分膀胱切除或全膀胱切除術(shù)。盡管如此，仍有文獻報告術(shù)后20～40年復(fù)發(fā)，故術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，終身隨訪。

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R737.14

D

1003—6350（2013）05—0762—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0327

2012-08-13)

黎春明。E-mial：Lichunming0923@163.com