唐光耀綜述，王小平審校

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)醫(yī)院呼吸二科，廣東韶關(guān)512000）

重疊綜合征的研究進展

唐光耀綜述，王小平審校

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)醫(yī)院呼吸二科，廣東韶關(guān)512000）

慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征都是成人常見病，兩者并存稱為重疊綜合征。本文就慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的關(guān)系，重疊綜合征的臨床表現(xiàn)及治療做一綜述。

慢性阻塞性肺疾??；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；重疊綜合征；持續(xù)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)是發(fā)病率、致殘率及病死率都很高的疾病。然而這兩種疾病常常在同一個體中并發(fā)。1985年，David Flenly把COPD和OSA并存命名為重疊綜合征[1]。正確的診斷和治療能改善重疊綜合征患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，然而重疊綜合征患者仍然沒有得到有效的診斷和治療。近年，關(guān)于重疊綜合征的認識有了一些進展，我們結(jié)合這些進展對重疊綜合征進行探討。

1 流行病學(xué)和病因

COPD在日本的發(fā)病率為8.6%，但是有許多無臨床癥狀而未被診斷的COPD患者[2]，我國成人COPD患病率為8.3%[3]。在40歲以上，沒有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的患者中COPD發(fā)病率為8.6%～10.3%，如果吸煙或有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀，COPD的發(fā)病率為22%[2]。吸煙是COPD最主要的流行病學(xué)因素，其他因素包括職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、呼吸道感染、空氣污染。COPD發(fā)病率受民族、年齡和性別的影響[4]。OSA的發(fā)病率為3%～7%，受年齡、性別、肥胖、家族史、更年期、顱面畸形和某些生活習(xí)慣如吸煙、飲酒的影響[5-6]。以睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)大于5并有過度日間嗜睡癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，則重疊綜合征在40歲以上人群的發(fā)病率為1%，如果僅考慮睡眠中的呼吸紊亂，重疊綜合征在成人的發(fā)病率達到3%～4%[7]。輕度COPD患者的OSA患病率和普通人群一樣[8]。在需要長期家庭氧療的COPD患者中，有16%的COPD患者并發(fā)中到重度OSA[9]。

2 發(fā)病機制

人體的睡眠可分為非快動眼睡眠、快動眼睡眠。呼吸運動在快動眼睡眠和非快動眼睡眠是不同的。進入快動眼睡眠期后胸廓運動明顯減弱。重疊綜合征是以COPD患者反復(fù)發(fā)生的上呼吸道塌陷引起阻塞性呼吸暫停和低通氣為特點。COPD患者的夜間低氧血癥常常發(fā)生在快動眼睡眠期。夜間低氧血癥，尤其是發(fā)生在快動眼睡眠期的低氧血癥，與肺通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、上呼吸道阻力增加和肋間肌放松導(dǎo)致的胸廓移動度減小有關(guān)[7]。肌肉活動的減少與快動眼睡眠期的作用和COPD慢性過程中所引起的肌肉萎縮和功能紊亂有關(guān)。OSA患者在入睡后呼吸肌的激動信號比正常人弱，加上患者咽腔結(jié)構(gòu)的狹窄容易導(dǎo)致OSA和低通氣的發(fā)生，在快動眼睡眠期由于呼吸調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，過度通氣就可以抑制呼吸中樞，引起OSA頻繁發(fā)作。嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致了睡眠結(jié)構(gòu)的改變，縮短快動眼睡眠期。伴或者不伴有肺通氣不足的患者非快動眼睡眠期和快動眼睡眠期的比率是相同的。因此，慢性肺通氣不足與快動眼睡眠期的縮短和延長無關(guān)。慢性肺通氣不足發(fā)生在中到重度OSA患者合并COPD，它的發(fā)展取決于用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)的下降，并不取決于FEV1/FVC的減小[10]。在同樣的氣道阻塞水平程度上，重疊綜合征患者的睡眠相關(guān)性血氧飽和度下降程度比單純COPD患者下降更低[11-12]。重疊綜合征患者比單純OSA患者得肺動脈高壓和高碳酸血癥的風(fēng)險更高。重疊綜合征患者伴有低氧血癥、高碳酸血癥和肺動脈高壓能觀察到中到重度的支氣管阻塞，這與單純COPD是不同的[12]。重疊綜合征患者的睡眠效率下降，睡眠潛伏期延長，覺醒時間和頻率增加，總睡眠時間減少。重疊綜合征患者比單純OSA患者呼吸頻率更快和潮氣量更小。兩者的吸入氣流量和閉口壓增加，提示呼吸肌負荷增加。OSA患者呼吸肌負荷增高的機制仍不明確，可能與肥胖和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān)[13]。肥胖影響人的肺通氣功能，體重指數(shù)的增加與第1秒用力呼氣容積、用力肺活量和肺總量的減少有關(guān)[14]。Radwan等[13]報道OSA患者對CO2刺激反應(yīng)正常，而重疊綜合征患者和伴高碳酸血癥的COPD患者一樣，對CO2刺激反應(yīng)減弱。CPOD伴Ⅱ型呼吸衰竭是重疊綜合征患者對CO2刺激反應(yīng)減弱的主要原因。

由于COPD和OSA的癥狀嚴(yán)重程度往往類似，人們對這兩種疾病是附加或協(xié)同作用仍不清楚。如重度COPD合并輕度OSA與輕度COPD合并重度OSA的診斷和治療是否一樣？兩種疾病相互作用與影響如何？OSA和COPD之間的聯(lián)系可能被解釋為這兩種疾病有著共同的致病因子，如吸煙。一種疾病可能引起或使另一種疾病加速，如咳嗽、咳痰和喘息使COPD患者難以入睡或維持睡眠，患者睡眠質(zhì)量差，總睡眠時間減少，睡眠效率下降[15]。相反，OSA可能使COPD加重。為了減輕體重或者減少日間過度嗜睡，OSA患者比非OSA患者吸煙更厲害。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

OSA的夜間癥狀有打鼾、呼吸暫停、夜間窒息或呼吸運動失調(diào)、失眠，夜尿、遺尿、頻繁覺醒、出汗和陽痿，日間癥狀有日間過度嗜睡、疲乏、記憶減退、性格改變、晨起惡心和頭痛、行為異常和抑郁[16]。OSA造成的危害不止氣道本身，睡眠過程中發(fā)生的不同程度的間歇性低氧對機體的影響是無處不在的，OSA是多系統(tǒng)和多臟器損害的全身性疾病。而COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身的不良反應(yīng)，COPD晚期常有營養(yǎng)不良、體重下降、骨骼肌功能不全以及對心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響。COPD常并發(fā)全身缺氧，引起肺動脈高壓和肺心病。因此，COPD不僅是一種呼吸系統(tǒng)疾病，還是一種全身性疾病。

COPD和OSA均可引起動脈血氧飽和度下降，而重疊綜合征患者比單純OSA患者或單純COPD患者的夜間血氧飽和度下降、日間低氧血癥和高碳酸血癥更明顯[17]。重疊綜合征患者比單純的COPD患者更易發(fā)展為慢性肺源性心臟病[18]，因此，識別重疊綜合征患者睡眠相關(guān)性血氧飽和度下降很重要。氣道阻塞的程度與夜間低氧血癥持續(xù)時間的延長有關(guān)[19]。與單純OSA患者相比，夜間低氧血癥持續(xù)時間延長或者合并COPD與重疊綜合征患者病死率的增加有關(guān)[20]。夜間血氧飽和度下降可能是COPD或者是COPD合并OSA引起的，考慮到大約一半的伴有夜間低氧血癥的COPD患者合并OSA，臨床醫(yī)師應(yīng)該對這些患者是否存在重疊綜合征進行正確診斷。多導(dǎo)睡眠圖能夠?qū)χ丿B綜合征患者的OSA相關(guān)性低氧血癥進行診斷，伴有輕度日間低氧血癥或FEV1/FVC＜65%的COPD患者應(yīng)該進行夜間血氧飽和度監(jiān)測，被診斷有夜間低氧血癥的COPD患者應(yīng)該進行多導(dǎo)睡眠圖來排除OSA[21]。對有吸煙史和呼吸系統(tǒng)癥狀的OSA患者應(yīng)進行肺功能檢查以明確是否合并COPD。對伴有日間低氧血癥或高碳酸血癥的OSA患者應(yīng)排除COPD。

4 治療

及時診斷和治療能減少重疊綜合征患者的心血管疾病患病率和死亡率。對重疊綜合征患者的OSA治療有助于預(yù)防或糾正夜間血氧飽和度下降[20]。Jose等[22]研究發(fā)現(xiàn)：與單純COPD患者相比，COPD合并OSA與死亡率增加有關(guān)；有效治療OSA能夠減少重疊綜合征患者的死亡率。

吸煙是COPD已知危險因素中最重要的危險因素。戒煙是治療重疊綜合征的重要措施。戒煙可以延緩肺功能的下降，并降低氣道反應(yīng)性，減少COPD的患病率，使吸煙者發(fā)病危險性降低至近似于不吸煙者。吸煙還能降低機體對低氧刺激的敏感性，減少重疊綜合征患者的低氧持續(xù)時間和程度。因此，戒煙應(yīng)列為重疊綜合征的重要治療措施之一。

減肥也是治療OSA和重疊綜合征的重要措施，體重減低10%可以使AHI降低近50%。因此，對于伴有肥胖的重疊綜合征患者減肥治療是非常必要的，包括控制飲食、藥物等。減肥能夠改善阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀，減少睡眠中的呼吸紊亂[14]，但是大多數(shù)患者難以堅持減肥或者減肥效果不理想，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是治療OSA合并肥胖的方法之一，CPAP治療能糾正睡眠相關(guān)性呼吸紊亂，改善日間癥狀，降低病死率。用CPAP治療重疊綜合征能夠減輕氣道阻塞，改善肺通氣功能和緩解呼吸肌疲勞[21]。經(jīng)過長時間和大量的臨床觀察，CPAP已成為治療重疊綜合征的主要措施，其作用機制與CPAP壓力降低上氣道阻力，克服咽部閉合壓，使用CPAP后呼氣肌活動增強和CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對上氣道的擴張有關(guān)[21]。Machado等[9]研究對CPAP治療中到重度OSA合并需要接受長期家庭氧療的COPD患者進行的作用進行評價，在排除混雜因素的影響后，用CPAP治療41個月(中位數(shù))后，能顯著提高患者的生存率。重疊綜合征患者在COPD急性加重期的住院和死亡風(fēng)險增加，CPAP治療能夠減少重疊綜合征患者的COPD急性發(fā)作[22]。而且用CPAP治療能夠減少OSA患者的肺動脈高壓及全身動脈高壓的形成[23]，所以及時診斷和治療重疊綜合征能夠有效預(yù)防嚴(yán)重的心血管疾病并發(fā)癥。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)和智能化CPAP(auto-CPAP)比CPAP更符合呼吸生理過程，減少患者使用CPAP的不適癥狀，是CPAP治療重疊綜合征失敗的另一選擇。智能化CPAP能根據(jù)上氣道阻力、氣體流量和氣體振動的變化和每次具體呼吸暫停和低通氣適時調(diào)整輸出的最低壓力。由于平均治療壓力的降低和患者舒適性增加，提高了治療的依從性[24]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者開始用CPAP治療時不適感高達80%，因此提高治療依從性對保證療效至關(guān)重要。依從性主要決定患者對CPAP治療的意愿和療效。鼻罩柔軟、適合患者個體的CPAP、噪音低、密閉和濕化性能好、價格適宜等條件都會增加依從性?；颊呤芙逃潭群蜕鐣?jīng)濟狀況亦影響患者堅持CPAP治療的依從性[25]。良好的教育能夠使人理解保持健康的重要性，運用醫(yī)學(xué)知識的能力[25]。而且，低收入人群承受CPAP治療的經(jīng)濟壓力較大，容易沮喪，導(dǎo)致患者忽視治療。協(xié)助患者克服心理障礙和焦慮情緒，可以提高患者的耐受性。CPAP的壓力對患者的依從性也有影響，8～12 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)壓力很少有患者感到不適，當(dāng)CPAP壓力＞15 mmH2O時感到不適的患者比例增加[26]。

另外，對于不能接受CPAP治療的輕中度患者可以考慮口腔矯治器或頜面及咽部手術(shù)，重度患者必要時可以做氣管造口術(shù)[27]?？谇怀C治器治療OSA是其將軟腭上抬以減少振動消除鼾聲，或?qū)⑸囿w牽引向前伴下頜前移，使上氣道前壁向前、擴大上氣道，或引導(dǎo)下頜向前伴舌體向前移動使氣道擴張?？谇怀C治器具有輕便、較易耐受、費用低、易于推廣等優(yōu)點。手術(shù)治療也是OSA治療的重要方法，主要包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)[27]。

5 總結(jié)

綜上所述，目前對COPD和OSA的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后均已有較深的了解，但對于這兩種疾病共存即重疊綜合征的發(fā)病機制尚不完全清楚。目前對重疊綜合征的臨床研究較多，而對其基礎(chǔ)研究相對較少，宜從分子、基因水平等方面進行深入研究。此外，對重疊綜合征的流行病學(xué)追蹤研究非常少見，有待進一步開展。另外，臨床醫(yī)生對重疊綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及危害重視不夠,容易漏診，所以在面對COPD或OSA患者時需要考慮患者是否為重疊綜合征，以提高早期診斷率，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，提高患者生活質(zhì)量，降低患者病死率。

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Advances in studies on overlap syndrome

TANG Guang-yao,WANG Xiao-ping.The Second Department of

Respiratory Medicine Shaoguan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and obstructive sleep apnea syndrome(OSA)are the two most common diseases in the adult population.The coexistence of COPD and OSA has been termed the overlap syndrome.The aim of the present review is to discuss the relationship between COPD and OSA.The clinical features and treatment of the overlap syndrome are also discussed.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea syndrome;Overlap syndrome; Continuous positive airway pressure

R56

A

1003—6350（2013）05—0745—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0320

2012-08-31)

唐光耀。E-mail：tangworld@sina.com