鈕銘綜述，薛明新審校

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210015)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的綜合康復(fù)治療進(jìn)展

鈕銘綜述，薛明新審校

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210015)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要是膝關(guān)節(jié)退行性的改變，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和健康水平。目前治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法很多，但療效不一。本文就膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療、手術(shù)治療、健康教育和生活指導(dǎo)等方面進(jìn)行了綜述。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；康復(fù)；綜合治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是針灸推拿及康復(fù)科常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡而增加，嚴(yán)重影響中老年人健康水平和生活質(zhì)量。主要病理特征是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力，關(guān)節(jié)變形和功能障礙。KOA是一種慢性、進(jìn)行性疾病，目前除了人工膝關(guān)節(jié)置換外，尚沒(méi)有一種非手術(shù)治療方法可以阻止骨性關(guān)節(jié)炎(OA)進(jìn)程，除少數(shù)因進(jìn)行性加重或嚴(yán)重功能障礙需要手術(shù)治療外，大多數(shù)患者通過(guò)早期診斷和綜合的康復(fù)治療，可以改善癥狀和延緩病情發(fā)展，將病情控制在一定程度內(nèi)，從而避免人工膝關(guān)節(jié)置換。

1 藥物治療

正確合理的藥物治療可以消除膝關(guān)節(jié)炎癥癥狀，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于病情的進(jìn)一步發(fā)展有延緩作用。OA的藥物治療主要分為三類，即改善癥狀藥、改善病情藥和軟骨保護(hù)劑[1]。

1.1 改善癥狀藥此類藥物能較快的止痛和改善癥狀，但是對(duì)膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)程不產(chǎn)生影響，因此不能阻止KOA的進(jìn)展。目前改善癥狀類藥物主要有鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥和選擇性COX-2抑制劑。

1.1.1 鎮(zhèn)痛劑一般首選對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)，使用時(shí)注意勿因過(guò)量服用產(chǎn)生肝毒性。鴉片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、曲馬朵等，當(dāng)非鴉片類鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)可短期使用，一般不超過(guò)兩周。同時(shí)注意患者的耐受、依賴和不良反應(yīng)(包括呼吸抑制、便秘)等。使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，注意避免因過(guò)分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致患者過(guò)度使用，加重關(guān)節(jié)軟骨損傷和退變程度[2]。

1.1.2 非甾體類抗炎藥該類藥物不僅可以緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，還有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]，因此對(duì)于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的僵硬、腫脹和發(fā)熱者尤為適用。但是不良反應(yīng)很大，以胃腸道副作用最為常見(jiàn)。但是其對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成無(wú)顯著影響或有促進(jìn)作用，可用于KOA治療[4]。

1.1.3 選擇性COX-2抑制劑NSAIDs通過(guò)抑制COX-1和COX-2產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和消炎作用，而它對(duì)COX-1的抑制正是其胃腸道毒性的原因所在。選擇性COX-2抑制劑既能消炎鎮(zhèn)痛，又有減少NSAIDs并發(fā)的胃腸道副作用的突出優(yōu)點(diǎn)，也越來(lái)越常被臨床運(yùn)用。

1.2 改善病情藥及軟骨保護(hù)劑此類藥物的特點(diǎn)是見(jiàn)效慢，常在用藥數(shù)周才見(jiàn)治療效果，但停藥之后藥效仍能維持?jǐn)?shù)周或更長(zhǎng)，主要是癥狀治療，也具有一定的病因治療作用。

1.2.1 透明質(zhì)酸鈉該藥是由葡糖醛酸和己酰氨基葡糖以糖苷鍵相結(jié)合成的鏈狀聚合物。研究發(fā)現(xiàn)[5-8]補(bǔ)充腔內(nèi)透明質(zhì)酸的含量，使其覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的表面，在破損處形成屏障，保護(hù)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少摩擦，防止進(jìn)一步病損；與滑液中糖蛋白結(jié)合，阻止其參與炎癥反應(yīng)；進(jìn)入軟骨基質(zhì)，有利于軟骨修復(fù)；并與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛。

1.2.2 鹽酸氨基葡萄糖該藥是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生蛋白多糖，提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，抑制損傷軟骨的膠原酶、磷脂酶A2和超氧化自由基的產(chǎn)生，可以促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[9]，是治療骨性關(guān)節(jié)炎的特異性結(jié)構(gòu)改善藥物[10]。所以氨基葡糖能夠在改善癥狀的同時(shí)，針對(duì)病因進(jìn)行治療，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。

2 物理治療

物理治療具有適應(yīng)證廣、患者接受程度高、治療過(guò)程舒適、安全無(wú)明顯毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，主要包括溫?zé)岑煼?、水浴療法、超短波和微波療法和中頻等。在膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹為主的急性期可用溫?zé)岑煼?、水浴療法和超短波改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，以促進(jìn)滲出物的吸收，降低關(guān)節(jié)周圍及韌帶的張力[11]。以疼痛和功能障礙為主的慢性期，采用低頻可改變膜電位使離子和膠體通透性增強(qiáng)，軟化組織，刺激細(xì)胞功能，加強(qiáng)新陳代謝，影響酶的功能和生物活性物質(zhì)含量，提高痛閾[12]；使用中頻中頻電療本身可有效改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓力，增加局部組織氧離子和營(yíng)養(yǎng)成分的供給[13]。兩者緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的緊張痙攣疼痛，在一定程度上能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但是單純的物理治療不能增強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度也改善較小，故一般多在運(yùn)動(dòng)療法和傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿療法時(shí)配合物理治療。

3 運(yùn)動(dòng)療法

研究表明[14]，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者大多伴有兩側(cè)屈、伸肌肌力均有不同程度的下降。肌力的下降可直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)。同時(shí)，周圍肌腱、韌帶等組織的強(qiáng)度下降，可進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，兩者之間形成惡性循環(huán)。即使疼痛消除，膝伸肌群肌力仍較正常下降約20%，而且肌力下降可以出現(xiàn)在膝OA發(fā)生之前[15]。因此，肌力訓(xùn)練必不可少。而運(yùn)動(dòng)療法可以有效地訓(xùn)練股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍的其他肌群，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩KOA的進(jìn)展[16]。運(yùn)動(dòng)療法一般主要包括等長(zhǎng)、等張和等速肌力訓(xùn)練。由于等長(zhǎng)訓(xùn)練不需要關(guān)節(jié)活動(dòng)，能夠提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此適合老年人、關(guān)節(jié)積液多、炎性反應(yīng)重和關(guān)節(jié)肌力較弱的采用。Pincus等[17]研究發(fā)現(xiàn)等速肌力訓(xùn)練是提高肌肉力量最好的方法，而且具有更好的療效和安全性。等速肌力訓(xùn)練是指以一個(gè)恒定速度使關(guān)節(jié)在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于長(zhǎng)時(shí)間疼痛導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，尤其以股四頭肌萎縮最為明顯，造成膝關(guān)節(jié)周圍拮抗肌肌力失衡，影響了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因而加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練就顯得尤為重要，等速肌力訓(xùn)練是增強(qiáng)肌力、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重要的方法之一。陳輝等[18]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法能夠降低KOA關(guān)節(jié)滑液中TNF-α、hs-CRP和MMP-3水平，抑制炎癥因子TNF-α和hs-CRP對(duì)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)的破壞，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的進(jìn)程。

4 傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)方法

4.1 中藥治療中藥治療分為內(nèi)服和外敷兩類。內(nèi)服類主要分兩型[19]：氣滯血瘀型予當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、玄胡索等活血化瘀，理氣止痛；肝腎虧虛型予熟地、杜仲、枸杞、仙靈脾、菟絲子、牛膝等補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨。兩型均需配伍理氣祛痰濕之法，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎大多為中老年人，系年老體衰，肝腎虧虛，易感風(fēng)寒濕邪，久而痹阻經(jīng)絡(luò)筋骨。中藥外治方法包括熏洗、熏蒸、敷藥等，由于是局部用藥，可避免藥物對(duì)胃腸道的刺激，使患者更容易接受。外治中藥大多以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)藥物為主。王燕良[20]采用牛膝、伸筋草、蘇木、桑枝、乳香、沒(méi)藥、防風(fēng)、細(xì)辛、威靈仙等中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎360例，總有效率約98.6%。

4.2 針灸推拿治療針灸療法主要是對(duì)于膝關(guān)節(jié)局部穴位和阿是穴進(jìn)行治療。通過(guò)經(jīng)絡(luò)和氣血的調(diào)整作用，能夠使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而消除膝關(guān)節(jié)炎癥和水腫，使膝關(guān)節(jié)疼痛和粘連癥狀得以緩解。朱沁[21]采用針刺配合熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取痛點(diǎn)、犢鼻穴，配梁丘、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)，以得氣時(shí)酸麻感覺(jué)至膝部為宜，有效率達(dá)92.31%。推拿療法中醫(yī)推拿著眼于骨運(yùn)動(dòng)與軟組織松解，主要以骨運(yùn)動(dòng)為主，側(cè)重于松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，理論多基于骨骼，肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)與生理學(xué)。中醫(yī)推拿通過(guò)對(duì)膝周痛點(diǎn)及足三里等相關(guān)腧穴的推揉和點(diǎn)按，可以驅(qū)邪止痛、益氣行血、疏經(jīng)通絡(luò)。通過(guò)對(duì)髕骨抱揉和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，可以起到松解粘連、擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙和滑利關(guān)節(jié)的作用[22]。李強(qiáng)等[23]發(fā)現(xiàn)手法理筋治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可以增強(qiáng)體質(zhì)，移痛止痛，活血散淤，解除肌肉痙攣和攣縮，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)正常肌組織生理功能。推拿患部可促進(jìn)血液流通，改善局部血液流變，促進(jìn)淋巴循環(huán)和水腫的吸收，緩解肌肉痙攣，消炎鎮(zhèn)痛，從而進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)積液的逐漸吸收。王建國(guó)等[24]報(bào)道推拿整復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察，療效較好。

5 手術(shù)治療

手術(shù)療法的目的是改善患者的癥狀、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于少數(shù)患者因進(jìn)行性加重或嚴(yán)重功能障礙而采用，主要有小針刀療法、關(guān)節(jié)鏡療法和人工膝關(guān)節(jié)置換等。小針刀療法具有針和刀的雙重作用，通過(guò)針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍粘連軟組織、攣縮和瘢痕部位進(jìn)行精確松解，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力的平衡。李輝等[25]使用小針刀結(jié)合手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過(guò)對(duì)軟組織粘連、瘢痕、攣縮部位進(jìn)行精確松解，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的力平衡，起到治療作用。關(guān)節(jié)鏡治療能對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行清洗，清除軟骨碎片，磨光不規(guī)則的關(guān)節(jié)面，并清除降解軟骨的蛋白酶，從而緩解癥狀。潘貴超等[26]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)結(jié)合中藥復(fù)方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎55例，可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。人工膝關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治本的方法，通過(guò)關(guān)節(jié)的置換，徹底解決患者的痛苦。但是其手術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴，不適合普通患者。

6 健康教育及生活指導(dǎo)

KOA應(yīng)早期診斷和早期的積極治療，延緩其發(fā)展進(jìn)程，還應(yīng)特別重視對(duì)患者的健康教育和生活指導(dǎo)。使患者了解KOA的發(fā)生、發(fā)展是多因素的，除與遺傳、年齡增長(zhǎng)、雌激素減少等因素有關(guān)外，還與受涼受潮、急慢性損傷、肥胖等因素有關(guān)，故應(yīng)盡量減少或避免這些不利因素[27]。使患者懂得如何保護(hù)膝關(guān)節(jié)，必要時(shí)使用護(hù)膝、手杖或拐杖協(xié)助行走及站立。進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠懢?，在臥位和坐位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸，進(jìn)行股四頭肌肌肉鍛煉，以保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及減少股四頭肌萎縮，增強(qiáng)肌力[28]，有利于疾病的控制和病情的恢復(fù)。必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，應(yīng)消除緊張壓抑心理，保持樂(lè)觀情緒。

7 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作為臨床上一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性疾病，平時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，本病的治療關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防與治療，采取必要措施，控制病情發(fā)展[29]，辨證施治，因人因時(shí)因地制宜，進(jìn)行綜合的康復(fù)治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)指針。目的是減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量。只有提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，防治結(jié)合，貫穿于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間，發(fā)揮其長(zhǎng)處，并遵循個(gè)性化治療為原則，這樣才能使患者得到全面、有效的康復(fù)。

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A

1003—6350（2013）05—0742—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0319

2012-10-24)

鈕銘。E-mail：niuniu19991@163.com