王玥玥

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤且發(fā)病率逐年上升，隨著對(duì)乳腺癌發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，術(shù)后綜合治療措施的不斷完善，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)早期乳腺癌已廣泛開(kāi)展保乳手術(shù)。大量臨床研究證明對(duì)早期乳腺癌正確應(yīng)用保乳手術(shù)同樣可取得根治效果，減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。我院2007年10月-2010年5月對(duì)30例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)和術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療，現(xiàn)將療效觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例初治患者均為女性，年齡35～60歲。腫瘤位于左側(cè)14例，右側(cè)16例。全部病例均行腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，腫塊＜3 cm，腫瘤邊緣距乳暈均＞3 cm，皮膚胸肌未受侵，乳頭無(wú)溢液，同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)，術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者要求保乳。按1997年UICC分期，ⅡA期

19例，ⅡB期11例。病理，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，浸潤(rùn)性小葉癌5例。

1.2 治療方法 包括手術(shù)治療、術(shù)后綜合治療及化療。

1.2.1 手術(shù)治療 全身麻醉或硬膜外麻醉下，取平臥位，患肢外展，所有患者行腫塊所在乳腺的區(qū)段切除術(shù)。切除范圍包括該區(qū)域的皮膚，皮下脂肪，完整腫塊，腫塊周?chē)Ｈ橄俳M織1～2 cm，胸肌筋膜，標(biāo)本上下左右四緣分別作標(biāo)記后快速冰凍切片檢查，確認(rèn)切緣陰性，清掃腋窩淋巴結(jié)范圍包括一、二組淋巴結(jié)。

1.2.2 術(shù)后綜合治療 所有患者術(shù)后4～16周行全乳腺照射+鎖骨上腋頂淋巴結(jié)照射。CT模擬定位:患者仰臥于負(fù)壓固定袋上，患側(cè)上肢外展上舉，保證患側(cè)乳腺充分暴露，激光燈標(biāo)識(shí)體表標(biāo)記，放置標(biāo)記物標(biāo)識(shí)掃描范圍及切口位置。掃描時(shí)培訓(xùn)患者平靜呼吸，掃描范圍:胸廓入口上5 cm至肺底下5 cm，并依據(jù)乳腺大小和定位標(biāo)記放置部位調(diào)整CT掃描下界。將CT圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至治療系統(tǒng)。在治療計(jì)劃系統(tǒng)上確定GTV(腫瘤區(qū))和PTV(計(jì)劃靶區(qū))。PTV范圍:上界為胸廓入口，下界乳腺皺褶，內(nèi)界體中線(xiàn)，外界腋中線(xiàn)。前界皮下5 mm，后界乳腺與胸壁交界。GTV(腫瘤區(qū))為瘤床范圍。并勾畫(huà)重要器官和組織，包括肺，心臟大血管等。照射方式為調(diào)強(qiáng)放療，放射源為6mvX線(xiàn)，90%劑量曲線(xiàn)包括PTV(計(jì)劃靶區(qū))，200 cGy/次，每日1次。劑量50 Gy/25次后局部瘤床加量10 Gy/5次，采用6～9 Mev，總劑量60/30次。需預(yù)防照射鎖骨上區(qū)者單獨(dú)設(shè)鎖骨上野，劑量50 Gy/25次。

1.2.3 化療及內(nèi)分泌治療 同期化療4～6周期，方案為CAF(環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)，AC+T(阿霉素+環(huán)磷酰胺+泰索帝)方案。雌激素受體陽(yáng)性患者行三苯氧胺或來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 毒副反應(yīng)評(píng)價(jià):標(biāo)準(zhǔn)采用RTOG(放射腫瘤治療協(xié)作組)急性放射性皮膚反應(yīng)5級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用定性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。Harris等于1979年提出，按美容效果優(yōu)劣分為4等:(1)佳:病例乳腺外形與對(duì)側(cè)相同。(2)良:病側(cè)乳腺;與對(duì)側(cè)稍不相同，差異不明顯。(3)一般:與對(duì)側(cè)有明顯不同，但無(wú)嚴(yán)重畸形。(4)差:病側(cè)乳腺?lài)?yán)重畸形。

1.4 隨訪 全部病例隨訪1年以上。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 1年生存率為 98.1%，2年生存率為92.3%，3年生存率為90.4%，3年局部復(fù)發(fā)率為5.77%，乳房美容效果滿(mǎn)意率為90.4%。

2.2 并發(fā)癥 急性放射性皮膚反應(yīng):將放療開(kāi)始至放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的皮膚放射反應(yīng)定義為急性放射性皮膚反應(yīng)。急性放射性皮炎5例，給予對(duì)癥治療，均未中斷放療。

3 討論

乳腺癌是對(duì)女性生命威脅最大的惡性腫瘤之一，20世紀(jì)90年代初世界范圍內(nèi)每年約有80萬(wàn)新發(fā)病例。我國(guó)近年來(lái)的發(fā)病率逐漸上升，尤其在大中城市。乳腺癌的治療原則是包括手術(shù)，放療，化療和內(nèi)分泌治療在內(nèi)的綜合治療。乳房保留治療的發(fā)展是與放射治療進(jìn)步相輔相成的，凡是縮小手術(shù)創(chuàng)傷的努力都協(xié)同放射治療來(lái)達(dá)到與原手術(shù)方案相同的疾病控制率，同時(shí)放射治療補(bǔ)充手術(shù)治療在局部控制疾病方面的不足[1]。目前在歐美各國(guó)用保留乳房的保乳手術(shù)和放療的綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一。早期乳腺癌保乳治療的原理是用手術(shù)切除乳腺癌原發(fā)病灶，用中等劑量放療控制乳腺內(nèi)亞臨床病灶，達(dá)到與改良根治術(shù)相同的療效，但保留完整的乳房，有很好的美容效果及功能。大量文獻(xiàn)資料證明這種綜合療法，無(wú)論在長(zhǎng)期生存率方面，還是在局部控制率方面，其療效均和根治術(shù)或改良根治術(shù)相同[2]。保乳術(shù)+放療的局部控制率與根治術(shù)療效相同，保乳術(shù)加術(shù)后放化療已成為ⅠⅡ期乳腺癌患者的首選治療方法。EBCTCG Meta分析顯示，保乳手術(shù)加放療10年局部復(fù)發(fā)率為7.7%，而不加放療10年局部復(fù)發(fā)率高達(dá)22%。放射治療在保乳治療中的地位已不容置疑，目前的技術(shù)進(jìn)展更注重于減輕放射損傷和提高美容效果。乳腺的外形輪廓復(fù)雜，常規(guī)照射劑量分布均勻性難達(dá)到要求。由于乳腺上下部外形的變化，導(dǎo)致乳腺不同部位的寬度和源皮距的不一致使得靶區(qū)劑量不均勻，差異可高達(dá)20%。調(diào)強(qiáng)放療為進(jìn)一步提高乳腺癌切線(xiàn)照射的劑量提供了可靠的方法。調(diào)強(qiáng)放療必須同時(shí)滿(mǎn)足以下2個(gè)條件:(1)在照射方向上，照射野的形狀必須與病變(靶區(qū))的形狀一致;(2)要使靶區(qū)內(nèi)及表面劑量處處相等，必須要求每一個(gè)射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整[3]。調(diào)強(qiáng)放療可明顯改善乳腺內(nèi)劑量分布均勻性并減少肺和心臟照射體積和劑量，無(wú)放射性肺炎及濕性皮膚反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)內(nèi)劑量更加均勻。Hong等于1999年報(bào)告了應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療的技術(shù)照射全乳腺，與常規(guī)的切線(xiàn)照射加楔形板的技術(shù)相比，左側(cè)乳癌對(duì)冠狀動(dòng)脈區(qū)域的照射范圍減少了25%，對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量降低42%;同側(cè)肺接受劑量＞46 Gy的范圍減少了31%，靶區(qū)內(nèi)的劑量分布更為均勻，尤其是乳腺上下部的劑量均勻性得到了明顯改進(jìn)[4]。

總之，早期乳腺癌實(shí)施保乳手術(shù)加調(diào)強(qiáng)放療，化療近期療效顯著，美容效果好，是早期乳腺癌治療的趨勢(shì)。

[1]蔣國(guó)梁.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:542.

[2]殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版，北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:1171.

[3]胡逸民，谷銑之.適性放射治療-腫瘤放射技術(shù)的進(jìn)展[J].中華放射腫瘤雜志.1997，6(1):8-11.

[4]殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版，北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:1178.