魏文萍 李曰戟

隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等廣泛應(yīng)用，以及糖尿病的發(fā)病率增高，霉菌感染者日益增多，霉菌性鼻竇炎近年來有逐漸上升的趨勢。本文就我院2006 至2010 年資料完整的41 例霉菌性鼻竇炎患者進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者41 例，男16 例，女25 例;年齡21 ～69 歲，平均年齡45 歲。伴有糖尿病9 例，有長期應(yīng)用抗生素7例。臨床表現(xiàn):單側(cè)鼻塞伴頭痛33 例，鼻腔有臭味16 例，回吸性褐色樣痰11 例，回吸性膿涕9 例，單側(cè)面部脹痛2 例。所有患者均行CT 檢查:均為單側(cè)發(fā)病，單純上頜竇27 例，伴同側(cè)篩竇病變11 例，伴同側(cè)篩竇、額竇病變3 例。竇腔內(nèi)為密度增高不均勻混濁鈣化斑，其中6 例有骨質(zhì)吸收破壞。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查:伴鼻中隔偏曲9 例，中鼻道有膿性分泌物或黃褐色干酪樣團塊25 例，中鼻道息肉、中鼻甲息肉樣變者14 例。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉32 例，其余9 例則采用鼻腔表面麻醉加局部阻滯麻醉方式。術(shù)中在鼻竇內(nèi)窺鏡下清除中鼻道的息肉樣組織，切除鉤突，咬除篩泡，伴有中鼻甲肥大及息肉樣變者切除部分中鼻甲，擴大上頜竇竇口約1.5 cm×2.0 cm，用30°、70°內(nèi)窺鏡觀察上頜竇腔病變情況，竇腔內(nèi)均可見黃褐色或灰褐色霉菌團塊，分次取出竇腔內(nèi)霉菌團塊，并用0.9%氯化鈉溶液及0.5%甲硝唑注射液反復(fù)沖洗竇腔殘留的霉菌團塊和膿性分泌物，大多數(shù)竇腔黏膜均充血腫脹明顯，但予以保留。如開放不徹底或不能徹底清除病變者，再加行上頜竇下鼻道開窗，對伴有鼻中隔偏曲者同時行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)畢用凡士林油紗條填塞鼻腔，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素5 d，48 h 后抽出填塞物，之后用0.9%氯化鈉溶液加碳酸氫鈉注射液或甲硝唑注射液每日沖洗鼻腔，術(shù)后7 d 在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔干痂及分泌物，出院。術(shù)后送病檢報告均發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲或孢子存在，但未做菌培養(yǎng)。術(shù)前術(shù)后全身未使用抗霉菌藥物。

2 結(jié)果

41 例患者手術(shù)順利，均無并發(fā)癥。隨訪3 個月～1 年，術(shù)前癥狀如鼻塞、流膿涕、頭痛及鼻腔臭味癥狀消失，內(nèi)鏡下檢查中鼻道及竇口通暢，竇腔內(nèi)未見霉菌團塊及膿性分泌物，且無1例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

霉菌為條件致病菌，以曲霉菌最常見，它廣泛存在于空氣、土壤和霉變物中，并可以通過呼吸進入鼻腔及鼻竇，在健康人群的鼻腔黏膜表面或竇腔內(nèi)作為正常菌群而長期存在。但當(dāng)人們長期使用廣譜抗菌素、激素、免疫抑制劑或者患糖尿病致肌體免疫功能低下或菌群失調(diào)時，體內(nèi)的霉菌便可大量繁殖，在加上一些患者有鼻腔鼻竇的解剖異常，影響了鼻腔鼻竇的通氣和引流導(dǎo)致竇腔微環(huán)境的改變，如缺氧、潮濕、pH 值變化等，更為霉菌的繁殖提供了生存環(huán)境，致霉菌滋生。

霉菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩種，但臨床上以非侵襲性鼻竇炎最為常見。臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻腔有臭味、涕中帶血或膿涕，且多為單側(cè)發(fā)病，以上頜竇最為常見，其次為篩竇［1］。霉菌性鼻竇炎的CT 影像診斷具有特征性表現(xiàn):病變內(nèi)可見鈣化樣高密度影，可以表現(xiàn)為局灶性點狀、絮狀或小斑片狀，位于竇腔中央，目前認(rèn)為其形成機制主要是因為竇腔或鼻腔黏膜由于慢性炎癥而出血、壞死，含鐵血紅素沉著及菌絲團塊形成特別是霉菌塊中富含磷酸鈣，霉菌球內(nèi)重金屬鹽沉積所致。另外，竇壁還可見局限性骨質(zhì)破壞，多因壓迫吸收所致，以骨質(zhì)較薄的改變?yōu)橹?，常見于上頜竇內(nèi)側(cè)壁。

霉菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)為主［2］。手術(shù)關(guān)鍵要徹底清除病灶如息肉、水腫黏膜及竇腔內(nèi)潴留物，解除影響鼻腔鼻竇引流的解剖結(jié)構(gòu)的異常如泡狀中鼻甲、反向中鼻甲、肥大的鉤突及篩泡、影響引流的鼻中隔偏曲，恢復(fù)鼻腔鼻竇的引流［3］。而傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)則因手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，自然竇口引流不暢以及術(shù)后復(fù)查不便已逐漸被鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)而取代。鼻內(nèi)鏡術(shù)治療優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)中可以徹底清除病變，并開放竇口，利于術(shù)后竇腔引流，恢復(fù)術(shù)腔通氣，且術(shù)后恢復(fù)快，隨訪便利。筆者強調(diào)，應(yīng)特別重視術(shù)中及術(shù)后的竇腔反復(fù)沖洗在治療中的重要作用，一則可以徹底清除霉菌團塊及炎性分泌物，二則破壞霉菌生存繁殖的環(huán)境，不利于霉菌再生，雖然我們術(shù)后并未全身應(yīng)用抗霉菌藥物，但本組病例中并無患者復(fù)發(fā)。

1 肖軾之主編.耳鼻咽喉科學(xué).第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989.56-57.

2 劉銘，劉華超.鼻及鼻竇的霉菌性疾病.耳鼻咽喉頭頸外科，2000，7:252-256.

3 董建明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14:182.