李江同

患者，女，49歲。因突發(fā)意識障礙、四肢抽搐2 h于2012年3月16日入院?；颊哂? h前無誘因出現(xiàn)心悸、大汗，右上肢及頭部抽搐，約數(shù)分鐘后自行緩解，當(dāng)時未在意，數(shù)分鐘后再次發(fā)作，癥狀較前加重，出現(xiàn)意識喪失、摔倒在地，當(dāng)時口吐白沫、雙眼向右上凝視，頭部向右側(cè)抽動，四肢強直、抽搐，呼之不應(yīng)，120急救送至我院，于途中抽搐停止，但患者仍意識模糊，到院后行顱腦CT時再次發(fā)作，癥狀同前，當(dāng)時予苯巴比妥鈉0．2 g肌內(nèi)注射，20%甘露醇250 ml靜脈滴注，約10 min后緩解，2 h以上癥狀反復(fù)發(fā)作4次，發(fā)作間期患者均未清醒?；颊呒韧屑谞钕俟δ芸哼M病史6年，4年前經(jīng)I131治療后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，一直口服甲狀腺素片，0．5片/d，3個月前查甲狀腺功能提示甲減，但未將甲狀腺素片加量;糖尿病病史5年余。查體:體溫(T)37．0℃，脈搏(P)50 次/min，呼吸(R)18 次/min，血壓(BP)100/60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，意識模糊，問話不語，查體不合作，顏面輕度水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍，雙側(cè)鼻唇溝等深，頸軟，雙肺呼吸音清，心率50次/min，律齊，心音低，腹部未見異常，四肢肌力檢查不合作，肌張力低，深淺感覺及共濟運動因患者不合作未能檢查，右側(cè)Babinski征陽性，Kernig征陰性。入院后查:血、尿、便常規(guī)均正常，GLU 16．8 mmol/L，CK 368 U/L，CK-MB 50 U/L，HBDH 259．3 U/L，LDH 266．9 U/L，AST 46．4 U/L，腎功能、電解質(zhì)、血脂均正常，甲狀腺功能 T3降低(0．64 nmol/L)，T4降低(46．99 nmol/L)，TSH 升 高 (5．79 μU/ml)，F(xiàn)T3降 低(1．38 pmol/L)，F(xiàn)T4降低(5．98 pmol/L)，消化道、肺、乳腺等腫瘤TU均正常，胸片示右肺炎癥，顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞，顱腦MRI示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死，腦MRA示未見異常，左側(cè)胚胎型大腦后動脈，甲狀腺超聲示甲狀腺縮小，符合甲減。腦電圖示重度異常，可見棘-慢波。入院后予苯巴比妥鈉0．2 g肌內(nèi)注射，每8小時1次，第2天加用丙戊酸鈉緩釋片0．25 g，2 次/d，逐漸加量至0．5 g，2 次/d，重疊用 3 d 后苯巴比妥鈉逐漸減量至停用，左甲狀腺素片50 μg，1次/d，同時予抗炎、控制血糖等治療，50 min后患者清醒，可正確回答問題，四肢活動自如，但仍有右上肢及頭的部分性發(fā)作，12 h后未再出現(xiàn)抽搐，2 d后復(fù)查腦電圖示重度異常，仍有癇性放電，5 d后復(fù)查腦電圖示中度異常，10 d后復(fù)查甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4均較前有所升高，TSH仍偏高(13．21 μU/ml)，復(fù)查腦電圖、胸片正常，將左甲狀腺素片加量至75 μg，1次/d，住院14 d后出院，出院后就診于北京協(xié)和醫(yī)院，亦考慮為甲狀腺功能減退并發(fā)癲癇。出院10 d后復(fù)查甲狀腺功能、肌酶譜基本恢復(fù)正常，目前仍在門診隨訪中。

討論 該患者診斷為繼發(fā)性癲癇，癲癇持續(xù)狀態(tài)比較容易，對于癲癇的病因診斷較困難:(1)因患者既往有糖尿病病史，容易考慮為低血糖昏迷，但該患者發(fā)病后查隨機血糖明顯高于正常，不符合低血糖昏迷的診斷;(2)顱腦CT及顱腦MRI可排除腦腫瘤的診斷;(3)患者既往有甲狀腺功能減退癥病史，且甲狀腺功能異常未予重視，故甲狀腺功能減退癥為癲癇發(fā)作的病因。

甲狀腺激素對大腦的發(fā)育和功能活動有密切的關(guān)系，過多和過少均可引起精神神經(jīng)癥狀，腦電圖異常。甲狀腺功能減退可導(dǎo)致腦功能下降，輕者可致注意力不集中、記憶力下降，重者出現(xiàn)癡呆、幻想、昏睡，甚至精神分裂癥，20% ～25%重癥者可出現(xiàn)驚厥［1］。甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致癲癇發(fā)作是一種罕見的癥狀，目前國內(nèi)外報道較少，國內(nèi)文獻僅檢索到3例［2－4］。甲狀腺功能減退引起癲癇的機制尚不十分清楚，一般認為與腦細胞對葡萄糖及氧的代謝減低有關(guān)，而腦組織對缺氧的抵抗力很低，持續(xù)缺血、缺氧將嚴重影響腦功能，激發(fā)腦神經(jīng)元異常放電而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。故在臨床工作中，對于繼發(fā)性癲癇發(fā)作的患者，要注意查甲狀腺功能，對甲狀腺功能減退的患者要堅持甲狀腺激素的替代治療，并注意監(jiān)測甲狀腺功能。

1 廖二元，莫朝輝主編．內(nèi)分泌學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．634．

2 楊毅，李蓬秋．甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致癲癇1例分析．中國誤診學(xué)雜志，2011，11:8393．

3 張永香．原發(fā)性甲狀腺功能低下伴癲癇1例．臨床薈萃，2004，19:617．

4 王凈凈，段祖珍．甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致癲癇1例報告．臨床神經(jīng)電生理雜志，2005，14:253．