劉麗華 穆攀 毛慧聰

胰島素瘤是由胰島B細(xì)胞分泌胰島素亢進(jìn)，從而產(chǎn)生低血糖癥狀。低血糖癥是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度過(guò)低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2．8 mmol/L(50 mg/d)作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)［1］。最常見(jiàn)的表現(xiàn)有心悸、出汗、饑餓感，精神不集中，思維和語(yǔ)言遲鈍，頭暈﹑嗜睡等。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年8月至2010年3月我科收治胰島素瘤患者13例，男8例，女5例;年齡30～51歲;均無(wú)肝腎疾患及糖尿病病史，有2例患有高血壓，經(jīng)口服降壓藥治療后，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)。全部患者在院外或住院期間均有反復(fù)發(fā)作的低血糖反應(yīng)，經(jīng)進(jìn)食或口服糖水后逐漸緩解。

1．2 臨床表現(xiàn) 最主要的臨床表現(xiàn)是低血糖癥。所有患者在整個(gè)病程中均有發(fā)作性交感神經(jīng)興奮的癥狀，表現(xiàn):饑餓感、出冷汗、心悸、手抖或面色蒼白，頭暈、乏力或視物模糊等，多在晨起或饑餓時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘不等，多無(wú)明顯誘因，呈間歇性發(fā)作，數(shù)天1次，甚至每天數(shù)次，發(fā)作頻率逐漸增加，持續(xù)時(shí)間亦延長(zhǎng)。其中2例出現(xiàn)在早餐前有目光呆滯、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，繼而呼之不應(yīng)、意識(shí)恍惚、嗜睡等現(xiàn)象;2例有發(fā)作性暈厥，

晨起不能被喚醒，昏迷等意識(shí)障礙。3例患者發(fā)生低血糖時(shí)神經(jīng)精神癥狀突出，表現(xiàn)為性格改變，行為異常。其中1例在夜間突然從病房跑出來(lái)，伴有狂躁，語(yǔ)無(wú)倫次，手舞足蹈等不能與其溝通;1例則因早晨常規(guī)空腹檢查，未進(jìn)早餐，回病房后變得易激惹，跟其他患者和家屬發(fā)生激烈爭(zhēng)吵后大罵，哭笑無(wú)常;1例在睡眠中突發(fā)抽搐、雙眼上翻、口吐白沫、不省人事。全部患者在進(jìn)食或輸注葡萄糖后癥狀緩解或消失。部分患者對(duì)當(dāng)時(shí)的情形無(wú)記憶。

1．3 結(jié)果 所有患者發(fā)作時(shí)血糖均低于3．0 mmol/L，發(fā)作時(shí)有10例患者行同步胰島素測(cè)定，胰島素釋放指數(shù)均大于0．3;有12例能結(jié)合影像學(xué)檢查而診斷為胰島素瘤，遂轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為胰島細(xì)胞瘤;余1例空腹血糖降低不明顯或者處于非發(fā)作期，予以饑餓試驗(yàn)，在42 h內(nèi)誘發(fā)低血糖，可能腫瘤體積小，位置深，常規(guī)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確病灶，由于經(jīng)濟(jì)因素或其他原因患者自動(dòng)出院。

2 護(hù)理措施

2．1 嚴(yán)密觀察病情 對(duì)于新入院的患者，要詳細(xì)了解發(fā)病時(shí)間規(guī)律、誘因和發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)等。經(jīng)常巡視病房，除需觀察常見(jiàn)的低血糖表現(xiàn)外，更需觀察其“非正?！北憩F(xiàn)，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，以免延誤病情，造成低血糖昏迷等嚴(yán)重后果。提醒患者不單獨(dú)離開(kāi)病房，注意隨身攜帶含糖分的液體食物，以備急用;不做劇烈運(yùn)動(dòng)，減少體力消耗，防止低血糖。

2．2 飲食指導(dǎo) 囑患者少食多餐，如有影響進(jìn)食的因素外，當(dāng)外界因素消除后及早給予高熱量易吸收飲食，必要時(shí)加餐，也可適當(dāng)進(jìn)食一些含糖的零食。以減少低血糖的發(fā)生次數(shù)，避免給患者增加痛苦。另外，幫助患者在一段時(shí)間內(nèi)調(diào)整加餐時(shí)間也很重要，把加餐時(shí)間調(diào)整到0點(diǎn)以前和上午8點(diǎn)之后，調(diào)整加餐時(shí)間要以30 min為單位改變，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急［2］;同時(shí)督促患者床旁備糖水備用。

2．3 出現(xiàn)低血糖的緊急處理 對(duì)于意識(shí)清楚的患者，及早給予口服糖水或含糖飲料;對(duì)于不能口服的立即給予50%葡萄糖60～100 ml靜脈注射，繼之5% ～10%葡萄糖靜脈滴注，必要時(shí)可加氫化可的松100 mg靜脈滴注。監(jiān)測(cè)血糖直至血糖達(dá)正常范圍，同時(shí)患者低血糖發(fā)作伴有抽搐史時(shí)，要注意保護(hù)患者避免外傷，防止墜床，必要時(shí)放置口咽通氣道，避免誤吸，引起窒息和咬傷舌頭。對(duì)于有神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)狂躁不安，不能配合的患者，護(hù)士要沉著應(yīng)對(duì)，避免其他意外的發(fā)生。

2．4 加強(qiáng)心理支持 由于低血糖癥狀的反復(fù)發(fā)作，給患者的身體和心理都造成了極大的痛苦，患者擔(dān)心病情的預(yù)后，產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。針對(duì)患者的情況，加強(qiáng)與患者的溝通交流，說(shuō)明哪些是低血糖的臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防及處理，告訴患者疾病已經(jīng)確診，施行手術(shù)可完全摘除腫瘤，減輕不良心理反應(yīng)，鼓勵(lì)說(shuō)出自身的任何不適情況，并幫助解決，使其勇敢地面對(duì)自身疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，為將來(lái)的手術(shù)治療做好了準(zhǔn)備。

3 討論

低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于:(1)低血糖的程度;(2)低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間;(3)機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性;(4)年齡等。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差異很大。不同的患者低血糖的癥狀可完全不同，同一患者在不同發(fā)作時(shí)，癥狀也不完全一樣。長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，部分患者雖然低血糖但無(wú)明顯癥狀，往往不被察覺(jué)，極易進(jìn)展成嚴(yán)重的低血糖癥［1］。由于腦細(xì)胞儲(chǔ)糖量有限，僅夠維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘，因此一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能的障礙。此時(shí)，如果低血糖不能得到及時(shí)救治，腦細(xì)胞的損害便不可逆轉(zhuǎn)，造成患者昏迷甚至死亡。作為有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌科護(hù)士，要及時(shí)地識(shí)別低血糖的各種表現(xiàn)，為醫(yī)生提供最有利地信息，為患者的健康提供最有利地保障。

1 陸再英，鐘南山主編．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京:民衛(wèi)生出版社，2008．794-795．

2 李星．胰島素瘤圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23:1339-1440．