楊柳 卜曉宇 張緒斌

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，早期手術(shù)、早期無痛性運(yùn)動(dòng)是多數(shù)學(xué)者治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識(shí)。陽原縣人民醫(yī)院2007年8月至2010年6月采用解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折29例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者29例，男18例，女11例;年齡45～87歲。按股骨轉(zhuǎn)子間骨折Tronzo-Evans［1］分類:Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例。術(shù)前均行傷肢皮牽引3～8 d，此期間行詳細(xì)、系統(tǒng)身體檢查并請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療，確定手術(shù)可行性，待患者傷情平穩(wěn)、原有合并癥得到控制或好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P于骨科手術(shù)床上，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口，自大轉(zhuǎn)子上3 cm處弧形向下后方經(jīng)大轉(zhuǎn)子后外側(cè)，再沿股骨外側(cè)與股骨平行向下延長(zhǎng)約10～14 cm。切開皮膚、皮下組織，顯露并切開闊筋膜張肌、闊筋膜，自股外側(cè)肌后緣顯露大轉(zhuǎn)子，向下適當(dāng)推開骨膜，顯露骨折線，了解骨折移位情況。對(duì)粉碎性骨折，先將較大的碎骨塊復(fù)位，可用螺絲釘固定之，然后牽引復(fù)位，在直視下盡量達(dá)解剖位置，并用克氏針臨時(shí)固定。為了盡量減少內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)血運(yùn)的破壞，內(nèi)后側(cè)不剝離骨膜，小轉(zhuǎn)子可用骨鉤提拉復(fù)位，如果小轉(zhuǎn)子粉碎嚴(yán)重，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)無法恢復(fù)則可以取同側(cè)髂骨行內(nèi)側(cè)植骨。C型臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位滿意后，放置解剖型鎖定鋼板，注意調(diào)整鋼板曲度與股骨干曲度的位置，再由鎖定套筒引導(dǎo)下，先擰入頭頸部的3枚松質(zhì)骨螺釘將頭頸部的骨折塊固定，再將骨折遠(yuǎn)端用骨皮質(zhì)鎖定螺釘固定。頭頸部至少穿入3枚鎖定螺釘，維持頸干角解剖角度約135°，前傾角約15°，螺釘尖端距股骨頭約1 cm，骨折遠(yuǎn)端打入4～5枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘固定。若有小的碎骨塊，依次復(fù)入。術(shù)畢用C臂X線機(jī)檢查復(fù)位固定情況，必要時(shí)可調(diào)整個(gè)別螺釘長(zhǎng)度。放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后穿防旋轉(zhuǎn)“丁”字鞋，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝趾主動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防性使用抗生素5～8 d，24～48 h內(nèi)依引流情況拔除引流管，2周拆線。6周后扶雙拐下床活動(dòng)，為預(yù)防髖內(nèi)翻，X線片顯示骨折端愈合后再開始負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

29例患者術(shù)中輸血5例，輸血量200～400 ml。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間16～32周，切口均甲級(jí)愈合，恢復(fù)行走功能，無內(nèi)固定鋼板斷裂、無螺釘退出，其中輕度髖內(nèi)翻2例，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［2］正常。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可發(fā)生在任何年齡段，年輕患者多為高能量損傷所致，如車禍、高空墜落等，粉碎性骨折較多。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，且神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力下降，多為低能量損傷，如平地摔倒等所致。且因年齡因素身體素質(zhì)差，大多合并內(nèi)科疾患。DHS系統(tǒng)等固定，由于強(qiáng)度低、固定欠牢固及操作復(fù)雜，損傷大，效果欠佳。

解剖型鎖定鋼板屬于釘板結(jié)構(gòu)內(nèi)固定物，研制時(shí)充分考慮到股骨轉(zhuǎn)子間骨折的解剖生物學(xué)特性，適合大多數(shù)類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用。鋼板頭端3個(gè)孔穿入加壓松質(zhì)骨螺釘進(jìn)入復(fù)位后的頸頭后成三角行結(jié)構(gòu)分布，對(duì)近折端有較強(qiáng)的固定作用。穿入的螺釘可在120°～145°可調(diào)，對(duì)骨折整復(fù)后的頸干角有主動(dòng)適應(yīng)性，可同時(shí)滿足鎖定、加壓兩者結(jié)合的內(nèi)固定方式。解剖型鎖定鋼板曲度不但與股骨外側(cè)匹配，而且鎖定鋼板與匹配螺釘兩者鎖定后，避免了螺釘?shù)幕瑒?dòng)，如同內(nèi)置的外固定架對(duì)骨折進(jìn)行橋接，在骨折端達(dá)到穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖鎖定鋼板近端3枚鎖定松質(zhì)骨螺釘，因不在同一平面，且和鎖定鋼板位置固定，能將骨折處的剪切應(yīng)力外移至鋼板，并對(duì)骨折端具有靜力和動(dòng)力加壓作用，使骨折端緊密固定接觸，產(chǎn)生一定的壓力的同時(shí)減少骨折端微動(dòng)，有利于增加骨折端的穩(wěn)固性，促進(jìn)骨折愈合。DHS系統(tǒng)抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差，而3枚螺釘?shù)膽?yīng)用能有效地防止其旋轉(zhuǎn)，維持頸干角的穩(wěn)定性，效果肯定。同時(shí)相配套的鎖定螺釘對(duì)股骨頸損傷較DHS系統(tǒng)小，骨折端以遠(yuǎn)骨膜剝離要求不多，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，操作沒有其它手術(shù)要求高。其次解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全可行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，適應(yīng)證廣，固定牢靠，術(shù)后處理完全符合骨折治療的AO原則［3］，不需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，且適合微創(chuàng)操作，只要具備相關(guān)儀器設(shè)備，可在各級(jí)醫(yī)院開展工作，解剖型鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)小轉(zhuǎn)子粉碎骨折者要盡量復(fù)位，對(duì)復(fù)位困難者可取同側(cè)髂骨植骨，建立股骨內(nèi)側(cè)，即壓力側(cè)的完整性，能有效防止髖內(nèi)翻、鋼板斷裂、鎖定鋼板螺釘整體脫落的發(fā)生。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，能很好地滿足對(duì)內(nèi)固定器整體要求和對(duì)骨折斷端相對(duì)位置的固定，減小了對(duì)股骨頸損傷，療效肯定，安全可行，適應(yīng)證廣，適合各級(jí)醫(yī)院推廣使用。

1 楊志明主編．外科學(xué)．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．5．

2 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編．實(shí)用骨科學(xué)．第3版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008．10．

3 魯?shù)?Thomas P．Ruedi)(瑞士)，墨菲(William M．Murphy)(英國(guó))主編，王滿宜(譯)．骨折治療的AO原則．第1版．北京:華夏出版社，2003．3．