張志玲 李 榮

張志玲:女，本科，主管護(hù)師

先天性心臟病(簡稱先心病) 指出生時即存在的心臟結(jié)構(gòu)和(或) 血管異常，是胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的心血管畸形，可能與胎兒周圍環(huán)境、母體因素、遺傳因素有關(guān)。病情輕者可存活到成年，很少發(fā)生心力衰竭，但可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，病變嚴(yán)重者有右至左分流和復(fù)合畸形，常難以存活到成年。以往嬰幼兒先心病一般在體外循環(huán)直視下行缺損修補(bǔ)術(shù)等矯治手術(shù)，隨著心導(dǎo)管介入治療技術(shù)日趨完善，介入器械及導(dǎo)管不斷改進(jìn)，先心病介入治療作為一種新的治療方法正在廣泛應(yīng)用于臨床。由于介入治療有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，深受患者歡迎［1］。

恐懼情緒是患兒最常見的一種心理現(xiàn)象［2］。手術(shù)對兒童來說是一種較強(qiáng)的心理應(yīng)激，可通過神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)影響其生理功能和心理健康［3］。但不同兒童在認(rèn)知、語言溝通和理解能力方面存在顯著差異［4］。降低或緩解患兒對手術(shù)的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，消除患兒的恐懼感，提高患兒及家長的承受力，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。先心病患兒年齡小，自控能力差，交流能力差，在行介入治療時普遍采用靜脈給藥全麻下手術(shù)。在行全麻時對患兒的智力是否存在不良傷害一直存在爭議，還沒有相關(guān)絕對無影響的文獻(xiàn)報道。本著對患兒的人道關(guān)愛，我科于2008年8月曾嘗試對2例先心病患兒在非全身麻醉下行介入治療，取得成功，現(xiàn)將護(hù)理方法報道如下。

1 病例介紹

病例1，患兒，女，6 歲，體重18.5 kg，因反復(fù)呼吸道感染、聽診心臟雜音于2008年8月16日收入院?；純鹤≡呵霸?jīng)因為易感冒、運動耐受力差多次在門診就診，入院后行胸部超聲心動圖(TTE) 檢查，確診為先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉。體檢:胸骨右緣2～3 肋間可聞及6 級收縮期雜音。TTE 示:管狀PDA 直徑3.5 mm，長8.2 mm。彩色多普勒示:動脈導(dǎo)管雙期左向右分流，流速4.29 m/s，壓差73.5 mmHg，心臟功能指數(shù)(EF)65%。完善各項檢查，診斷明確，擬擇期行動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)。

病例2，患兒，女，8 歲，體重22 kg，因運動耐受力差、聽診心臟雜音為明確診斷并行進(jìn)一步治療于2008年8月19日收入院。入院后行TTE 檢查，確診為先天性心臟病，房間隔缺損。體檢:胸骨右緣2～3 肋間可聞及6 級收縮期雜音。TTE示:繼發(fā)孔型房缺(中央型) ，劍下切面直徑12 mm，心尖四腔切面直徑15 mm，EF 60%。術(shù)前1 d 預(yù)約住院，已完善各項檢查，診斷明確，擬行房間隔缺損封堵術(shù)。

2 治療方法

先心病的介入治療是經(jīng)股靜脈穿刺插管，在數(shù)字血管造影機(jī)透視下將封堵器通過導(dǎo)管輸送安置并釋放在病灶處。封堵器是由鎳鈦合金絲編織成網(wǎng)狀后通過熱處理定型的自膨式封堵器，主動脈端傘盤面用于將其可靠固定在動脈導(dǎo)管的壺腹內(nèi);在封堵器植入后，腰部會向外展開，使合金絲緊靠在動脈導(dǎo)管壁上，封堵器內(nèi)置阻流體，阻斷血流。在局麻下經(jīng)皮穿刺股靜脈，進(jìn)行常規(guī)右心導(dǎo)管插入術(shù)。操作過程中需要患兒絕對靜臥于手術(shù)床上，不能移動，一般術(shù)程需要1～2 h。

3 結(jié) 果

本組2 例患兒進(jìn)入介入治療室時均表現(xiàn)平靜，主動配合護(hù)士平臥于手術(shù)床上，無哭鬧，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間55～70 min。術(shù)后及時造影，均顯示無殘流，表示介入術(shù)成功。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按照介入治療術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如沐浴更衣，藥物過敏試驗，皮膚準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑禁食6～8 h、禁水4 h。囑患兒術(shù)前練習(xí)床上排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要?；純旱男睦碜o(hù)理對手術(shù)的配合起著至關(guān)重要的作用。學(xué)齡期患兒由于自我意識已經(jīng)形成，依戀感更加明顯，通常能夠依據(jù)成人的教導(dǎo)來判斷事物，并能受暗示的影響。他們大多有能力根據(jù)實際情況和客觀存在來調(diào)節(jié)自己的行動，以完成某一任務(wù)和目的，控制情感的能力和穩(wěn)定性較嬰幼兒強(qiáng)，能把自己的行為與別人比較，并將模范人物的實際行動作為自己的學(xué)習(xí)榜樣。因此我們采用夸獎和鼓勵的方式對待患兒，多給予肯定和積極的暗示，還可以采用命令的口吻，告訴患兒手術(shù)時的注意事項，但一定要表達(dá)出堅信患兒能夠按要求去做的態(tài)度。在術(shù)前訪視時，我們將2 例患兒召集在一起，首先介紹他們認(rèn)識，在輕松愉快的氣氛下，告訴他們患的是相似的疾病，大家一起努力，把病治好。在接下來的手術(shù)過程中，看誰表現(xiàn)最勇敢，不哭不鬧，我們將評選出一位小英雄，還準(zhǔn)備為其發(fā)獎。在耐心的講解和示范下，告知他們手術(shù)絕對安全，以及手術(shù)過程中的疼痛強(qiáng)度是在他們可以忍受的范圍內(nèi)。經(jīng)過一系列的心理安撫，消除了患兒的思想顧慮和緊張情緒。

4.2 術(shù)中護(hù)理 患兒進(jìn)入介入治療室后，及時介紹環(huán)境，幫助其擺好體位，對其表示贊賞，不斷夸獎和鼓勵，并問其一些簡單的問題以分散注意力。在術(shù)者操作過程中一直陪伴在患兒身邊，輕撫其額部，鼓勵其說出自己的感受，使其在不知不覺中完成手術(shù)。指導(dǎo)患兒將注意力轉(zhuǎn)移到其感興趣的顯示器畫面上，讓其看到一些動感的畫面，并鼓勵其充分發(fā)揮自己的想象，將手術(shù)的畫面與平時看到的卡通片相比較。與患兒談?wù)撈涓信d趣的話題，如學(xué)校、老師、同學(xué)或家人、朋友等。鼓勵患兒勇敢地接受手術(shù)，并告知會將她的表現(xiàn)講給家長及朋友，還會讓其他的患兒向她學(xué)習(xí)。手術(shù)進(jìn)程中，不斷鼓勵其治好病后就會是完全健康的孩子，可以做許許多多有意義的事。

4.3 術(shù)后護(hù)理

4.3.1 手術(shù)結(jié)束后，對患兒提出表揚，并將其帶至下一例患兒床旁，告訴患兒她的優(yōu)良表現(xiàn)，以激勵其效仿。這種現(xiàn)身說法式的溝通和交流極其有效。告知患兒及家長術(shù)后注意事項。穿刺部位局部按壓15～20 min 后覆蓋5～6 塊無菌紗布并用彈力粘性繃帶(優(yōu)力舒) 加壓包扎，包扎不宜太緊或太松，以能觸及足背動脈搏動為準(zhǔn)。術(shù)后須平臥24 h，術(shù)側(cè)肢體制動6～8 h。避免術(shù)側(cè)肢體屈曲或移動，以免切口再出血。避免敷料被大小便等污染，如有潮濕要隨時更換。24 h 內(nèi)密切觀察切口有無出血、足背動脈搏動情況、術(shù)側(cè)肢體溫度及皮膚顏色。指導(dǎo)患兒多飲水、多排尿，以利于造影劑的排出。

4.3.2 以往全麻下手術(shù)的患兒，除術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征外，術(shù)后麻醉未清醒前仍需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，嚴(yán)防麻醉意外的發(fā)生。大多數(shù)患兒清醒后哭鬧，躁動不安，很難保證術(shù)側(cè)肢體制動，穿刺部位出血的機(jī)會會大大增加，所以需要醫(yī)護(hù)人員及家長嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。非全身麻醉下的術(shù)后護(hù)理安全、有效，患兒會主動配合術(shù)側(cè)肢體制動，避免了穿刺部位出血和感染的并發(fā)癥。

5 小 結(jié)

心理過度恐懼和憂慮會造成患兒進(jìn)手術(shù)室時大哭大鬧。研究表明，恐懼不僅會影響治療依從性，麻醉誘導(dǎo)用藥增多，恢復(fù)期或住院期延長等，而且恐懼、憂慮會在手術(shù)后很長一段時間內(nèi)都存在［5］。不良環(huán)境刺激容易產(chǎn)生過度焦慮、緊張和恐懼，在恐懼下不能回答具體害怕的內(nèi)容是學(xué)齡患兒的心理特征所決定的，因此加強(qiáng)對患兒的術(shù)前訪視工作非常重要。訪談是獲得信息的最佳途徑，并可逐步積累資料，然后形成診斷性的印象［6］。對于個別配合欠佳的患兒，我們將努力進(jìn)一步分析原因，尋找更加適宜、有效和個體化的術(shù)前訪視及心理安撫方法。

醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，護(hù)理經(jīng)驗也是靠不斷積累和嘗試得來。本著以患兒為中心、為患兒解除疾苦為目的，讓患兒在更加安全和有效的護(hù)理措施下接受治療，將不良反應(yīng)、副作用以及患兒負(fù)擔(dān)和可能發(fā)生的并發(fā)癥降至最低，是我們在護(hù)理過程中的責(zé)任。

［1］ 呂桂玲，呂福周，王慶豐，等.先天性心臟病患兒介入治療的護(hù)理48 例［J］.中國實用護(hù)理雜志，2005，21(4A) :40－41.

［2］ 嚴(yán) 謹(jǐn).住院學(xué)齡期兒童的醫(yī)療恐懼及其影響因素［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(10) :584－586.

［3］ 齊 新，孫月吉.心理因素與小兒外科的關(guān)系［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(26) :6224－6225.

［4］ 張曉霞，鄭 英，樓魯萍. 醫(yī)院游戲在兒童術(shù)前訪視中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(4) :366－367.

［5］ 傅曉玲，楊 琰，趙宏波，等.系統(tǒng)脫敏療法變式降低兒童手術(shù)恐懼的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(6) :493－496.

［6］ Bruce EC，Lan HG，姚樹橋，等主編. 臨床心理學(xué)導(dǎo)論——科學(xué)與實踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:146.