李曉晶 田素齋 王智敏 殷立士

李曉晶:女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

身體約束是臨床上常用的保護(hù)性醫(yī)療措施。2002年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO) 在制定約束規(guī)范時(shí)將身體約束定義為應(yīng)用任何物理的方法來(lái)限制患者移動(dòng)、活動(dòng)軀體和正常運(yùn)用身體的自由［1］。目前，身體約束在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的較為廣泛，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)務(wù)人員常常用身體約束來(lái)維護(hù)患者安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生。雖然身體約束可以對(duì)患者進(jìn)行行為控制，提供身體支持，防止患者出現(xiàn)拔管、跌倒、傷人、傷己等意外事件，然而越來(lái)越多的證據(jù)顯示，身體約束的使用會(huì)帶來(lái)很多生理、心理以及社會(huì)方面的負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡［2］。目前，一些國(guó)家已制定了身體約束使用指南，同時(shí)提倡盡量減少身體約束的使用［3］，然而在國(guó)內(nèi)，約束的使用依然廣泛，并且存在使用和放松時(shí)機(jī)欠妥，約束護(hù)理不夠規(guī)范和約束記錄不健全等諸多的問(wèn)題［4］。本文現(xiàn)將身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 身體約束使用的現(xiàn)狀

1.1 身體約束使用的原因 患者因素是使用約束最常見的原因，比如為了防止患者跌倒進(jìn)行身體約束;患者在激怒時(shí)對(duì)其進(jìn)行行為控制;預(yù)防患者走失對(duì)其進(jìn)行身體約束;精神異?；驘┰瓴话驳幕颊撸捎谄渥陨泶嬖谳^高自行拔除治療管道的風(fēng)險(xiǎn)［5］，在常規(guī)方法不能使治療順利進(jìn)行的情況下，為了避免或防止患者本人和他人受到傷害，在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上使用身體約束。此外在護(hù)理人員缺乏的情況下，為了保證治療順利進(jìn)行，也是使用身體約束的重要因素。

1.2 約束的工具和對(duì)象 身體約束主要以肢體約束為主體，特別是上肢約束，其中以腕部約束最為多見。身體約束的裝置質(zhì)地以皮制和棉質(zhì)為主，具體裝置主要有踝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)約束帶、骨盆帶、背帶、輪椅安全帶、連指手套、軟帶或背心、床欄等。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［4］，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院使用最多的約束工具為手腕棉布約束帶，其次為加強(qiáng)型約束手套，此外，軀體約束帶、約束衣褲、雙Y 形彈力約束帶也較為常見。在醫(yī)院里，使用身體約束的患者大多是行為紊亂、認(rèn)知障礙、有摔倒危險(xiǎn)或臥床不起等［6］。使用身體約束的目的主要是控制患者的行為或強(qiáng)制治療，以防止患者阻礙治療，同時(shí)也用于在護(hù)理人員配備不充分時(shí)維護(hù)環(huán)境的安全，以免干擾到其他患者［7］。

1.3 約束的使用情況 目前，雖然國(guó)內(nèi)的部分醫(yī)院制定了約束告知書用以征求患者和家屬的意見，但身體約束的應(yīng)用還沒(méi)有統(tǒng)一的制度和流程。資料顯示［8］，目前，患者身體約束的使用情況較為普遍，尤其對(duì)意識(shí)不清、機(jī)械通氣或精神煩躁的患者常常預(yù)防性地進(jìn)行身體約束。在ICU，身體約束的使用情況更為普遍，國(guó)內(nèi)朱勝春等［4］調(diào)查顯示，在我國(guó)ICU 病房的患者，約束的使用率竟達(dá)到了39.04%，同時(shí)，護(hù)士普遍存在身體約束技能的缺失，不規(guī)范的使用約束工具，約束的使用、停用及放松時(shí)機(jī)不夠恰當(dāng)，患者肢體擺放不到位，較單一地選擇約束部位，忽視患者的主觀感受等現(xiàn)象。然而在國(guó)外，患者身體約束的應(yīng)用有著嚴(yán)格的限制，身體約束的使用率也較低。2001年，一項(xiàng)“盡量減少約束”的法規(guī)在加拿大安大略省頒布，法規(guī)規(guī)定護(hù)理人員要通過(guò)綜合評(píng)估來(lái)確定患者的行為原因，要求除精神病醫(yī)院以外，其他的所有醫(yī)院都要制定身體約束的規(guī)定，要將身體約束的應(yīng)用率降到最低，而不是靠約束提高護(hù)理質(zhì)量，錯(cuò)誤地使用身體約束將會(huì)被起訴［9］。同時(shí)，一項(xiàng)針對(duì)在美國(guó)的40 個(gè)危急重癥醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，美國(guó)醫(yī)院ICU 病房患者的身體約束使用率在2003～2005年中僅僅為16%［10］。由此可見，國(guó)內(nèi)外患者身體約束的使用情況存在顯著差異，造成這種差異的原因可能是由于文化背景的不同。

2 身體約束的缺陷

盡管身體約束可以有效控制患者的行為，為患者提供身體方面的支持，有效預(yù)防跌倒、拔管、傷人、傷己、走失等意外事件的發(fā)生，但同時(shí)身體約束也可能增加患者跌倒、損傷，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的住院周期［11］，從而對(duì)患者造成生理及心理社會(huì)方面的傷害。

2.1 生理?yè)p傷 身體約束導(dǎo)致的生理?yè)p傷包括兩個(gè)方面:直接損傷及間接損傷。約束過(guò)緊及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是直接損傷的兩個(gè)重要原因，直接損傷包括由手腕式和背心式約束聯(lián)合使用而造成的神經(jīng)損傷、約束導(dǎo)致的因缺血性痙攣引起的缺血性損傷、因?qū)股眢w約束引起的急性死亡、因軀體卡在床欄與床墊間引起的死亡等［11］。此外外部壓力也是導(dǎo)致直接損傷的重要因素，如皮膚破損、擦傷等都是由于外部壓力導(dǎo)致。身體約束引起的間接損傷與強(qiáng)迫制動(dòng)有關(guān)，是由非直接損傷造成的不良后果，主要包括壓瘡、院內(nèi)感染、墜床［12］。

2.2 心理社會(huì)傷害 身體約束不僅可以直接造成生理?yè)p傷的發(fā)生，而且可以引起患者認(rèn)知、行為能力及社會(huì)行為的降低。很多時(shí)候，身體約束不僅沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，反而增加了意外事件的發(fā)生，進(jìn)而引起患者尊嚴(yán)與認(rèn)知能力的紊亂。同時(shí)，在身體約束使用的過(guò)程中還存在著不自覺(jué)的傷害，使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，導(dǎo)致一個(gè)完整的人失去尊嚴(yán)［13］。

3 減少身體約束造成傷害的策略

3.1 加強(qiáng)教育及培訓(xùn)

3.1.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 李敏燕等［13］報(bào)道，不同職稱、學(xué)歷的護(hù)理人員，她們的身體約束理念有著明顯的差別。Suen 等［14］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的教育程度越高，約束的相關(guān)知識(shí)越豐富，就越不傾向于身體約束的使用。夏春紅等［2］對(duì)北京市三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)護(hù)理人員身體約束方面的知識(shí)存在明顯的不足。Huang 等［15］通過(guò)一項(xiàng)針對(duì)ICU 護(hù)士進(jìn)行的90 min 在職教育后發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)可以極大地豐富護(hù)士身體約束層面的知識(shí)，同時(shí)有效提高了身體約束的技術(shù)，而身體約束的使用率則明顯下降，因約束導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率也有明顯的降低。以上研究結(jié)果表明，接受約束教育，可以使護(hù)理人員掌握較豐富的身體約束方面知識(shí)、形成較正性的身體約束方面的態(tài)度及養(yǎng)成較適當(dāng)?shù)纳眢w約束行為［16］。因此，醫(yī)院護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員身體約束知識(shí)的培訓(xùn)，積極有效地推動(dòng)身體約束在職教育在醫(yī)院的開展。

3.1.2 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的教育和指導(dǎo) 身體約束應(yīng)建立在患者知情同意，患者本人或家屬簽字的基礎(chǔ)上。研究表明［17］，患者家屬在患者身體約束傷害減少的過(guò)程中起著極為重要的作用，應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬積極參與到其中，對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育和培訓(xùn)可以有效地減少約束不良事件的發(fā)生。護(hù)理人員在對(duì)患者或家屬進(jìn)行告知時(shí)，不僅要對(duì)身體約束方面的原因和時(shí)間等問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解釋，還要讓患者或家屬了解針對(duì)身體約束采取的護(hù)理措施; 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的教育和指導(dǎo)，不僅僅包括對(duì)患者實(shí)施身體約束的理由，還要包括針對(duì)身體約束使用的措施及身體約束的解除條件; 同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)家庭成員積極參與到如何減少患者身體約束的方案中來(lái)，內(nèi)容包括告訴家屬對(duì)患者有效減少身體約束的意義，讓家屬積極有效地參與到相關(guān)的教育項(xiàng)目中來(lái)等［18］。

3.2 身體約束的規(guī)范使用

3.2.1 規(guī)范身體約束的使用原則 英國(guó)危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(BACCN) 在2004年發(fā)表聲明稱［19］，身體約束首先必須被證明是正當(dāng)?shù)摹⑦m當(dāng)?shù)?，且其他方法都無(wú)效的時(shí)候才允許被使用;身體約束在使用前必須征得患者及家屬的同意;必須在經(jīng)過(guò)不同專業(yè)隊(duì)伍對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估之后，方可作出是否進(jìn)行身體約束的決定;身體約束在使用過(guò)程中必須對(duì)患者不間斷地進(jìn)行評(píng)估;對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥物約束、身體約束和心理約束的教育、培訓(xùn)及資格認(rèn)證。身體約束要有醫(yī)師的醫(yī)囑方可執(zhí)行，醫(yī)囑的有效時(shí)限一般情況下在24 h 以內(nèi)，而且每8 h 要重新評(píng)估是否停止身體約束或減少身體約束的可能性; 身體約束的實(shí)施過(guò)程中，不僅要不斷地對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，而且還要理解患者的行為及其潛在的意思，要盡可能地確定患者行為的意思以及導(dǎo)致此種行為的可能原因，同時(shí)對(duì)其行為要做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，盡可能地了解患者需求，保證約束患者的人身安全［5］。

3.2.2 身體約束的判斷工具 JCAHO 在2003年緊急制定了“約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估”的臨床指南［20］，該指南可以幫助臨床護(hù)士有效地對(duì)危重患者身體約束的必要性進(jìn)行正確評(píng)估，對(duì)身體約束的正確實(shí)施起到了良好的作用，是有效且實(shí)用的工具。明確約束指征，不僅可以保證身體約束科學(xué)化的操作，還能提高操作技能，因此建立相關(guān)約束操作手冊(cè)或是指南是十分必要的。但是國(guó)內(nèi)目前并沒(méi)有相關(guān)的指南［21］。因此，在結(jié)合國(guó)外已有指南的基礎(chǔ)上，從我國(guó)的國(guó)情出發(fā)，建立起具有中國(guó)特色的約束操作指南就變得極為重要。

3.3 采用身體約束的替代方法 身體約束不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，且應(yīng)在最后才考慮使用，應(yīng)盡量采用其他措施替代身體約束。Willkins［22，23］等證明音樂(lè)能讓煩躁的患者減少激動(dòng)，改善情緒，促進(jìn)交流，這種既容易實(shí)施又廉價(jià)的無(wú)創(chuàng)傷性干預(yù)方法值得推廣;Richards 等［24］發(fā)現(xiàn)，推拿按摩能有效放松患者的身心，緩輕患者的疼痛;潘夏蓁等［21］發(fā)現(xiàn)患者家屬和朋友有助于維持患者的定向力，要鼓勵(lì)他們參與到護(hù)理計(jì)劃中來(lái)，可讓他們陪在患者身邊，輕聲說(shuō)話的同時(shí)撫觸患者，可有效減少身體約束的使用。此外，改善環(huán)境，加強(qiáng)床單位安全設(shè)施，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防跌倒的康復(fù)練習(xí)和進(jìn)行安全移動(dòng)練習(xí)等方面的培訓(xùn);盡快熟悉患者，增加巡視，主動(dòng)傾聽，鼓勵(lì)護(hù)患溝通等也可有效改善患者身體約束的使用情況［25］。

4 小 結(jié)

綜上所述，身體約束作為一種臨床常用的護(hù)理措施，在保護(hù)患者的過(guò)程中起著重要的作用，但隨著人們生活水平的提高及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，患者和家屬對(duì)護(hù)理人員和約束的使用提出了更高的要求。因此，我們?cè)谑褂蒙眢w約束時(shí)，應(yīng)在征得患者及家屬知情同意的基礎(chǔ)上，首先明確進(jìn)行身體約束的指征，同時(shí)對(duì)患者的精神和身體狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，以確定合適的約束工具，并采取正確的護(hù)理措施。同時(shí)加強(qiáng)關(guān)于身體約束的臨床研究，探討如何在不對(duì)患者進(jìn)行身體約束的情況下充分運(yùn)用其他的替代措施，從而對(duì)患者實(shí)施有效的保護(hù)，進(jìn)而有效維護(hù)患者的安全，保證醫(yī)療操作的正常進(jìn)行，應(yīng)是下一步進(jìn)行探討和研究的方向。

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