臧寶華

隨著新醫(yī)改政策的進(jìn)一步深化，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作已成為醫(yī)改工作中的重中之重。筆者認(rèn)為，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，“強(qiáng)基層”中的工作之一——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)改向縱深發(fā)展過程中不可或缺的重要一環(huán)，社區(qū)護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用[1]。本文就新醫(yī)改形勢下，如何更好地強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理、更好地發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在醫(yī)改中的作用，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展談一點(diǎn)粗淺意見，愿與同道們商榷。

1 社區(qū)護(hù)理的定義、社區(qū)護(hù)士的功能定位[2]

社區(qū)護(hù)理一詞源于英文，也可稱為社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理或社區(qū)保健護(hù)理。根據(jù)美國護(hù)理協(xié)會的定義，社區(qū)護(hù)理是將公共衛(wèi)生學(xué)及護(hù)理學(xué)理論相結(jié)合，用以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康的一門綜合學(xué)科。社區(qū)護(hù)理以健康為中心，以社區(qū)人群為對象，以促進(jìn)和維護(hù)社區(qū)人群健康為目標(biāo)。社區(qū)護(hù)士一般分為社區(qū)實(shí)踐護(hù)士、公共衛(wèi)生護(hù)士和全科護(hù)士。其中社區(qū)實(shí)踐護(hù)士與醫(yī)院的臨床護(hù)士職責(zé)類似，主要負(fù)責(zé)來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)就診或住院患者的治療護(hù)理工作。公共衛(wèi)生護(hù)士與醫(yī)師一起負(fù)責(zé)居民家訪、傳染病與慢性病管理、健康教育、突發(fā)事故的應(yīng)急和處理。全科護(hù)士與全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師、社會工作者一起負(fù)責(zé)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等。

2 社區(qū)護(hù)理(士)工作的現(xiàn)狀

2.1 服務(wù)內(nèi)容局限、功能發(fā)揮不全 目前我國的社區(qū)護(hù)理剛剛起步，而且大多數(shù)社區(qū)護(hù)理停留在臨床護(hù)理的延續(xù)階段，主要從事門診、家庭治療，如靜脈輸液、肌內(nèi)注射、測量血壓、測量血糖、導(dǎo)管護(hù)理等，部分參與慢性病管理、健康教育、預(yù)防保健，而參與傳染病防治、社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷、慢性病干預(yù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、婦幼保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)工作等相對較少[2]，這與目前不太完善的三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體制、機(jī)制及社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)教育的不到位、人員素質(zhì)不高有關(guān)。

2.2 缺乏高素質(zhì)的護(hù)理人才

2.2.1 缺乏系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn) 多項(xiàng)調(diào)查顯示[3－8]，國內(nèi)社區(qū)護(hù)士大多沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)，有的是一級醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來;有的是二級或三級醫(yī)院的臨床護(hù)士，由于年齡偏大、體質(zhì)較差等不能勝任高強(qiáng)度的醫(yī)院臨床護(hù)理工作而轉(zhuǎn)到社區(qū)工作;也有的是從學(xué)校直接分配;社區(qū)護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性令人堪憂。

2.2.2 學(xué)歷層次低、職稱低 浙江、上海、北京、長春、江蘇等多地調(diào)查顯示，社區(qū)護(hù)士多為中?；虼髮．厴I(yè)，本科畢業(yè)的在1%以下，有的社區(qū)沒有本科學(xué)歷護(hù)理人員。從職稱情況看，社區(qū)護(hù)士職稱多以初、中級為主[4－7]。呼濱等[9]2010 年對北京8個社區(qū)308名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士調(diào)查，初級職稱59.4%，中級40.6%，無高級職稱。徐建華等[4]2011年對上海虹口區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)護(hù)士調(diào)查顯示，初級職稱73.7%，中級26.3%，無高級職稱。可見國內(nèi)社區(qū)護(hù)理人員的職稱配置不合理，與世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的初、中、高為1∶3∶1相差甚遠(yuǎn)。缺乏高素質(zhì)的護(hù)理人才，社區(qū)服務(wù)中心技術(shù)力量薄弱，無法為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[10]，同時社區(qū)管理工作滯后，制約了社區(qū)護(hù)士職能與“六位一體”角色作用的發(fā)揮。

2.3 人員數(shù)量不能滿足 根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的醫(yī)護(hù)比為1∶2，我國大陸的醫(yī)護(hù)比僅為1∶0.6，而護(hù)士總?cè)藬?shù)中，社區(qū)護(hù)士不到10%[7]。社區(qū)護(hù)士數(shù)量的匱乏，嚴(yán)重制約了社區(qū)護(hù)理功能的發(fā)揮。

2.4 社區(qū)護(hù)理教育滯后 目前我國的社區(qū)護(hù)理教育仍定位在在崗人員的強(qiáng)化培訓(xùn)及醫(yī)院護(hù)士轉(zhuǎn)型培訓(xùn)上，專門的社區(qū)護(hù)理人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)很少，師資力量相對薄弱[11]，社區(qū)護(hù)士沒有能夠做到全部持證上崗。史玉華等[12]對常州市22個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和55個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的402名在職在崗社區(qū)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)護(hù)士中持崗位資格培訓(xùn)證者占76.9%，無證者占23.1%。呼濱等[9]對北京8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的309名社區(qū)護(hù)士調(diào)查顯示，崗位培訓(xùn)率81.2%。在校學(xué)歷教育中，接受過社區(qū)護(hù)理教育的狀況也不平衡，呼濱等[9]的調(diào)查顯示，在校期間接受過社區(qū)護(hù)理教育的占59.5%。從培訓(xùn)的科目上看，我國選用的社區(qū)護(hù)理教材較少涉及人文社會知識，而國外十分重視人文社會知識體系。

2.5 觀念的滯后 部分人對社區(qū)護(hù)理的概念認(rèn)識片面，認(rèn)為到居民家中進(jìn)行治療、健康教育就是社區(qū)護(hù)理，而沒有從真正意義上理解社區(qū)護(hù)理的含義。尤其在農(nóng)村，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，雖然為居民建立了健康檔案，但針對檔案中居民的健康問題進(jìn)行干預(yù)的還做得不多，主動服務(wù)意識不強(qiáng)。

2.6 社區(qū)護(hù)理服務(wù)管理體制不健全[13]區(qū)域醫(yī)療資源整合不合理，社區(qū)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)得不到很好的落實(shí)，二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制沒有得到充分落實(shí)、醫(yī)保支付比例不合理等[13]。

2.7 其他 如社區(qū)護(hù)理人員流動性大，待遇偏低等。

3 強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理 ，促進(jìn)醫(yī)改深入

“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的目標(biāo)之一，到2015年，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及，服務(wù)水平和效率明顯提高;衛(wèi)生總費(fèi)用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，看病難、看病貴問題得到有效緩解。人均期望壽命達(dá)到74.5歲，嬰兒死亡率降低到12‰以下，孕產(chǎn)婦死亡率降低到22/10萬以下[14]。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，意味著社區(qū)護(hù)理服務(wù)的范圍將不斷擴(kuò)大。所以強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理，促進(jìn)醫(yī)改深入，是擺在我們面前的現(xiàn)實(shí)問題。

3.1 完善相關(guān)的政策法規(guī)，健全體制機(jī)制 由衛(wèi)生行政部門牽頭，相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，制定適合我國國情的社區(qū)護(hù)理發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)的地域、人口等情況，統(tǒng)籌公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源，按照覆蓋城鄉(xiāng)居民“十五分鐘健康服務(wù)圈”的要求，有組織、有領(lǐng)導(dǎo)地建立社區(qū)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。各級政府要在人力、物力、財力上給予支持，解決社區(qū)服務(wù)中遇到的資金不到位、人員待遇低、制度不健全、管理松散、醫(yī)保體系不完善等制約社區(qū)護(hù)理發(fā)展的“瓶頸”問題，同時要注意城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展，避免重城市、輕農(nóng)村的現(xiàn)象，形成有利于社區(qū)護(hù)理發(fā)展的長效機(jī)制。

3.2 社區(qū)護(hù)理教育的改革

3.2.1 制定社區(qū)護(hù)理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 對所有從事社區(qū)工作的護(hù)理人員，必須經(jīng)過專業(yè)的社區(qū)護(hù)理知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，持證上崗。

3.2.2 課程內(nèi)容的設(shè)置 根據(jù)社區(qū)工作的特點(diǎn)，除常見的基礎(chǔ)課外，要增加社會、人文方面的課程。在教學(xué)內(nèi)容上還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生改革的特點(diǎn)，多一些政策方面的宣傳教育，使受教育對象更好地理解社區(qū)護(hù)理的意義、功能定位。同時，隨著老齡化社會的到來，將《社區(qū)護(hù)理學(xué)》與《老年護(hù)理學(xué)》很好地結(jié)合起來[10]。在實(shí)踐中增加公共衛(wèi)生知識、婦幼衛(wèi)生保健、臨終關(guān)懷、社區(qū)護(hù)理科研等。所有護(hù)理學(xué)歷教育中，將社區(qū)護(hù)理作為必修課而不是考查課。

3.2.3 師資建設(shè) 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理師資隊(duì)伍的建設(shè)，同時在教學(xué)的方式、方法上以情景教學(xué)、現(xiàn)場教學(xué)為主，使受教育者更好地融入社區(qū)護(hù)理中。

3.3 社區(qū)護(hù)理人力資源的合理配置 《中國護(hù)理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011～2015)指出，到2015年，在基層從事工作的護(hù)士達(dá)到30萬人，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比達(dá)到 1∶1 ～1∶1.5，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為 2.07[15]。筆者認(rèn)為，這不是簡單意義上的護(hù)理人數(shù)的增加，應(yīng)該在質(zhì)和量上都有合理的配置。制定社區(qū)護(hù)士的準(zhǔn)入條件，將社區(qū)護(hù)士人力資源的合理配置納入到對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核中。

3.4 社區(qū)護(hù)理人員理念的更新 加強(qiáng)對社區(qū)護(hù)理從業(yè)人員的教育，使他們?nèi)胬斫馍鐓^(qū)護(hù)理的內(nèi)容、社區(qū)護(hù)士的角色定位。社區(qū)護(hù)士應(yīng)是具備多項(xiàng)技能的綜合型人才，充分發(fā)揮其在預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等六位一體中的功能，要主動參與到各項(xiàng)社區(qū)服務(wù)的工作中，而不僅僅是被動的臨床護(hù)理和個案護(hù)理者的角色。

3.5 科學(xué)合理的績效考核體系[15]建立科學(xué)合理的績效考核體系，突出對社區(qū)服務(wù)的社會效益考核，努力提高社區(qū)居民對社區(qū)服務(wù)的信任度和滿意度。同時，對不同崗位和專業(yè)的護(hù)士制定針對性的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果與職稱聘用、績效考核掛鉤。通過專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立和考核機(jī)制的落實(shí)，使社區(qū)護(hù)理工作更專業(yè)，技術(shù)力量得到加強(qiáng)，有利于社區(qū)“六位一體功能”的充分發(fā)揮，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)進(jìn)社區(qū)”的良性循環(huán)，真正意義上解決“看病難、看病貴”的問題，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用。

4 小結(jié)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，特別是隨著改革向縱深推進(jìn)，改革的難度明顯加大，需要不斷凝聚和擴(kuò)大社會共識，把改革不斷推向深入[14]，而作為改革鏈中重要組成部分的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，是醫(yī)改能否向縱深發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。我們應(yīng)充分認(rèn)識目前社區(qū)護(hù)理工作中存在的問題，明確社區(qū)護(hù)理人員的職責(zé)與功能定位，完善政策、健全體制機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理教育、更新社區(qū)護(hù)理人員的服務(wù)理念。通過多種途徑，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)《中國護(hù)理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》(2011～2015)中指出的“建立和完善‘以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托’的長期護(hù)理服務(wù)體系”，促進(jìn)醫(yī)改的深入。

[1]郭 玲，劉素珍.社區(qū)護(hù)士執(zhí)行社區(qū)護(hù)理服務(wù)水平的現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3B):929 －932.

[2]李富君.社區(qū)護(hù)士發(fā)揮角色功能現(xiàn)況及影響因素調(diào)查[J].中國護(hù)理管理，2012，12(3):40 －42.

[3]易景娜，陳利群.社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的角色和功能定位及其發(fā)展問題[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(24):81 －83.

[4]徐建華，陳 瑩，曹哲菲.虹口區(qū)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人力資源配置分析[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，6:27 －28.

[5]韓敏燕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作中存在的問題及對策的探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(17):263 －264.

[6]龔燕娟，翟惠敏.我國社區(qū)護(hù)理的教育現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(18):318 －319.

[7]崔玲娟，楊瑞貞，陳培培，等.我國社區(qū)護(hù)理人才需求現(xiàn)狀[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，26(6):25－26.

[8]劉 璇.鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的護(hù)理現(xiàn)狀與思考[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，24(6):1025 －1028.

[9]呼 濱，邵文利，代桂芝，等.北京市社區(qū)護(hù)士教育現(xiàn)狀和教育需求調(diào)查[J].中國護(hù)理管理，2010，10(7):35 －37.

[10]陳 璐，陳湘玉.國內(nèi)外居家護(hù)理概況及對我國居家護(hù)理發(fā)展方向的思考[J].中國護(hù)理管理，2012，12(7):94 －96.

[11]趙文婷，唐四元，張 鋒，等.從國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀談我國社區(qū)護(hù)理教育的改革[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(8):1056－1057.

[12]史玉華，周 靜，朱冬紅，等.從常州市社區(qū)護(hù)士教育現(xiàn)狀分析影響社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)效果的相關(guān)因素[J].護(hù)理研究，2012，26(2C):570－572.

[13]劉德奇，史庭璋，伍 平.上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的居民滿意度調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6A):1806 －1808.

[14]國務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案[S].2012.

[15]莫瑞豪，趙麗娥，陳淵青，等.社康中心績效核算方法的應(yīng)用和效果評價[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(6):925 －926.