鄺麗霞 鐘愛娟 鐘鳳如

在臨床上，呼吸機(jī)的應(yīng)用可顯著改善患者的肺通氣功能及肺水腫狀態(tài)，對促進(jìn)患者肺內(nèi)氣體彌散、保證適宜血?dú)庵笜?biāo)具有積極意義，并可以為臨床治療創(chuàng)造條件[1]。但機(jī)械通氣只是一種呼吸支持技術(shù)，僅靠呼吸機(jī)并不能消除患者呼吸障礙的病因。因此，只要患者能靠自主呼吸維持正常的通氣，應(yīng)采取合理的方法撤掉呼吸機(jī)，防止因機(jī)械通氣給患者帶來相關(guān)并發(fā)癥[2]。我院ICU對2010年5月～2012年10月收治的46例使用呼吸機(jī)治療的患者采取個體化護(hù)理措施，協(xié)助患者停機(jī)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者46例，男32例，女14例。年齡18～71歲，平均(36.3 ±2.5)歲。呼吸機(jī)使用時間 3 ～21 d，平均(11.3 ±2.2)d。其中脊椎手術(shù)7例，多臟器衰竭9例，腦部手術(shù)6例，重癥肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病7例，有機(jī)磷中毒4例，呼吸衰竭7例。

2 撤機(jī)指征和方法

2.1 撤機(jī)指征 撤機(jī)的臨床指征:患者病情比較穩(wěn)定，原發(fā)病治療效果滿意;無缺氧癥狀;患者肌力基本正常，營養(yǎng)狀態(tài)良好;血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，自主呼吸強(qiáng)，肺部感染情況得到有效控制;患者神智清楚，精神良好，且排痰較少，可自主咳嗽排痰。符合以上條件時可考慮撤機(jī)。

2.2 撤機(jī)方法 當(dāng)患者出現(xiàn)同步間歇指令通氣(SIMV)過度或壓力支持通氣(PSV)過度，SIMV的頻率達(dá)到5次/min，PSV降至6～8 cmH2O時，可嘗試撤機(jī)[3];當(dāng)患者可自主呼吸，且呼吸頻率＞10次/min，潮氣量＞5 ml/kg，可選擇直接撤機(jī);對于部分心胸外科術(shù)后患者，其神志清醒，僅僅因?yàn)榭謶痔弁床桓易灾骱粑?，雖然此類患者潮氣量小于撤機(jī)要求，但為避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可強(qiáng)行對患者撤機(jī);對部分恢復(fù)較好的患者，可將撤機(jī)的時間斷開，逐步進(jìn)行，每日間斷脫機(jī)一段時間，視患者情況逐漸增加脫機(jī)的時間，直至徹底撤機(jī)。

3 護(hù)理方法

3.1 撤機(jī)前準(zhǔn)備工作 撤機(jī)前護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化及相關(guān)指標(biāo)，隨時對呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，并及時做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作。重點(diǎn)要保持患者氣道通暢，定時為患者翻身、拍背、吸痰，預(yù)防感染，對已有感染者及時選用敏感抗生素控制。加強(qiáng)營養(yǎng)，保證患者能量供應(yīng)。

3.2 心理護(hù)理 在撤機(jī)前，應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其恐懼情緒。尤其是對于較長時間使用呼吸機(jī)的患者，其對呼吸機(jī)已經(jīng)產(chǎn)生依賴，心理上對接受撤機(jī)相對困難[4]，因此更要在撤機(jī)前對患者進(jìn)行耐心的解釋疏導(dǎo)工作。對呼吸機(jī)形成依賴的患者，盡管其呼吸功能已經(jīng)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，但受到心理因素的影響，撤機(jī)后患者會出現(xiàn)極度的不適，出現(xiàn)類似于呼吸功能不全的癥狀，從而需要再次恢復(fù)使用呼吸機(jī)。對于此類患者，在其呼吸衰竭癥狀緩解后，護(hù)理人員應(yīng)就撤機(jī)的必要性及時向患者解釋清楚，消除患者對呼吸機(jī)的依賴心理。

對過度依賴呼吸機(jī)、堅持不撤機(jī)的患者，護(hù)理人員應(yīng)積極主動和患者進(jìn)行溝通交流，對患者詳細(xì)解釋呼吸機(jī)輔助治療的作用，盡可能讓其明白使用呼吸機(jī)的目的是協(xié)助治療，目前病情已經(jīng)穩(wěn)定，可以依靠自行呼吸進(jìn)行通氣，以此取得患者的配合。另外，對具有有效呼吸功能的患者進(jìn)行呼吸指導(dǎo)，大部分患者因心理因素，在脫離呼吸機(jī)后不敢用力呼吸[4]，此時護(hù)理人員可打開呼吸機(jī)，讓患者在呼吸機(jī)的工作聲音下進(jìn)行自主呼吸，以促進(jìn)恐懼癥狀緩解，直至安全停機(jī)。

3.3 呼吸監(jiān)測 在停機(jī)時，給患者吸氧，流量為5 L/min，如果患者神態(tài)安靜、無汗，觀察四肢末梢紅潤，肢體干燥、溫暖，胸廓起伏良好，患者呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸對稱，可選擇繼續(xù)停機(jī);如患者出現(xiàn)呼吸頻率改變，呈明顯增快或減慢狀態(tài)，呼吸幅度表淺，心率明顯增加，胸式呼吸減弱，胸腹運(yùn)動不協(xié)調(diào)，出冷汗，神情煩躁，發(fā)紺，大量分泌物潴溜呼吸道，血壓極不平穩(wěn)，出現(xiàn)大幅度波動，患者鼻翼快速扇動等，應(yīng)立即給予呼吸機(jī)輔助患者呼吸，以避免引起呼吸肌過度疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生。

3.4 血流動力學(xué)監(jiān)測 撤機(jī)前后應(yīng)對患者的心率、血壓以及血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，在呼吸加快及血壓升高時，可出現(xiàn)二氧化碳分壓升高，應(yīng)及時給予處理;若患者存在心電圖變化，如S－T段抬高或降低，則可能有氧分壓下降現(xiàn)象，應(yīng)立即進(jìn)行動脈血?dú)夥治鯷5];若患者氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞45 mmHg，提示可再次使用呼吸機(jī)輔助呼吸，依據(jù)患者動脈血?dú)?，隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3.5 其他觀察項(xiàng)目 嚴(yán)密觀測呼吸機(jī)工作狀態(tài)，如果出現(xiàn)不同步現(xiàn)象，應(yīng)立即查找原因，可能存在管道脫落、氣囊破裂、氣管內(nèi)痰液堵塞以及氣泵故障等，應(yīng)及時解決。對于已經(jīng)使用呼吸機(jī)，但仍存在嚴(yán)重缺氧癥狀者，應(yīng)及時查找原因，如人機(jī)對抗等。此外，要積極避免氣囊破裂，因?yàn)闅饽乙坏┢屏眩颊邩O易發(fā)生呼吸道誤吸現(xiàn)象，加劇呼吸困難[6]。定時對患者進(jìn)行吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察患者的生命體征，并全程記錄。保持患者呼吸道濕化，護(hù)理人員應(yīng)定時補(bǔ)充濕化器內(nèi)貯水量，嚴(yán)格無菌操作，避免患者出現(xiàn)呼吸道感染。

3.6 營養(yǎng)支持 長期應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，全身營養(yǎng)狀態(tài)往往較差，絕大部分患者因原發(fā)病限制或者因?qū)嵤┲委煻荒苷＿M(jìn)食，而此時患者機(jī)體又處于高代謝狀態(tài)，在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足時，相關(guān)呼吸肌群易被分解、消耗。在停機(jī)后，患者呼吸肌易出現(xiàn)肌無力反應(yīng)，通氣受限，造成患者再次缺氧，引起撤機(jī)的失敗。因此，在患者禁食期間，應(yīng)實(shí)施腸外營養(yǎng)，對負(fù)氮平衡狀態(tài)進(jìn)行糾正，必要時可通過深靜脈給予營養(yǎng)。在患者病情允許后，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。

4 結(jié)果

本組患者撤機(jī)時間為1～4 d，平均(1.2±0.8)d。撤機(jī)成功44例，失敗2例，成功率95.65%。

5 小結(jié)

本次研究表明，通過護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可以明顯縮短撤機(jī)時間，提高成功率。首先，護(hù)理人員要掌握撤機(jī)的時機(jī)，這是撤機(jī)過程中關(guān)鍵的一步，過早撤機(jī)通常使患者病情加重;延遲撤機(jī)則會增加機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥。其次，對部分患者可強(qiáng)行撤機(jī)。在護(hù)理人員的嚴(yán)密觀察下，當(dāng)患者發(fā)生撤機(jī)失敗或其他意外情況時，可及時處理。臨床上，撤機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行，尤其注意個體差異，如全麻患者可直接撤機(jī);心力衰竭患者以及心外科術(shù)后、呼吸不規(guī)則患者可行SIMV方式;慢性阻塞性肺疾病患者最好選擇PSV方式撤機(jī);對于呼吸機(jī)依賴或長期通氣支持的患者可選用間斷撤機(jī);存在睡眠呼吸暫停的患者可選用SIMV+PSV方式;部分心胸外科術(shù)后的患者可實(shí)施強(qiáng)行撤機(jī)。恰當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法集合科學(xué)合理、個體化的護(hù)理方案，可以提高撤機(jī)的成功率以及臨床治療效果。

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