王 霞
多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、大手術(shù)等損害24 h之后,以連鎖或累加形式出現(xiàn)2個或2個以上器官發(fā)生續(xù)貫性、可逆性功能障礙,包括早期器官功能不全,到多器官功能衰竭的全過程[1]。MODS的病死率很高,并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高,研究顯示,2個器官功能衰竭病死率17.8%,3個器官衰竭者病死率47.1%,4個器官衰竭病死率達77%[2]。2011年2月 ~2012年3月,我院收治外科手術(shù)后MODS病人17例,現(xiàn)將護理體會報道如下。
本組17例,男11例,女6例。年齡53~87歲,平均71歲。均為術(shù)后伴MODS病人。其中腫瘤術(shù)后6例,主動脈夾層動脈瘤術(shù)后3例,嚴重顱腦損傷術(shù)后2例,肝膽術(shù)后感染性休克2例,腸梗阻術(shù)后1例,左股骨干、頸部骨折術(shù)后2例,左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎切開清創(chuàng)置管引流術(shù)后1例。本組病人均有一種或以上基礎(chǔ)疾病,其中合并高血壓病史13例,糖尿病病史3例,心肌梗死病史2例,腦梗死病史2例,哮喘病史2例,再生障礙性貧血病史1例。其中累及2個器官功能障礙病人6例,序貫出現(xiàn)3個或以上器官功能障礙病人11例。病人全部行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸均大于7 d;持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測;連續(xù)心排出量(PICCO)監(jiān)測5例,連續(xù)腎臟替代(CRRT)治療6例。結(jié)果:本組6例病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU,1例病人病情平穩(wěn)仍在治療,1例病人放棄治療,9例病人死亡。
2.1 呼吸系統(tǒng)功能不全或衰竭的觀察護理 MODS呼吸系統(tǒng)早期可表現(xiàn)為低氧血癥,呈現(xiàn)急性肺損傷,晚期發(fā)展為ARDS。機械通氣采取低潮氣量,限制氣道平臺壓的保護性肺通氣策略是治療ARDS的重要手段。在護理過程中,觀察病人通氣情況,通氣良好時病人安靜,雙肺呼吸音清晰、對稱,血壓心率平穩(wěn);通氣不足時病人表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)紺或出汗、氣促,與呼吸機不同步,呼吸音減弱或不對稱,血壓升高,心率增快。在使用呼氣末正壓(PEEP)過程中均嚴密觀察氣道壓力,以及雙肺呼吸音,過高的PEEP可使氣道峰壓升高而產(chǎn)生氣壓傷,導(dǎo)致氣胸。加強氣道管理,給予密閉式吸痰,可保持持續(xù)通氣及氧濃度,維持PEEP,最大限度減少氣道壓變化。密切觀察混合靜脈血氧飽和度(SCVO2)、動脈血氧乳酸濃度等全身組織缺氧監(jiān)測指標,早期識別全身組織缺氧,抓住可糾正全身組織缺氧的“黃金時刻”[3]。
2.2 心功能不全或衰竭的觀察護理 MODS伴有心功能衰竭病人心率增快,血壓下降,心搏量減少,心肌酶升高,甚至出現(xiàn)室性心動過速、室顫或嚴重緩慢心律失常甚至心跳停止。治療上給予循環(huán)支持,持續(xù)監(jiān)測心功能,使用血管活性藥物,維持有效循環(huán)血量,保證組織血液灌注,防止肺水腫。PICCO應(yīng)用于危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測,密切監(jiān)測心臟前后負荷和心肌收縮力等指標,動態(tài)分析,調(diào)整心臟容量負荷與肺水腫之間的平衡,指導(dǎo)液體治療和血管活性藥物的應(yīng)用[4]。MODS病人使用血管活性藥物,護士應(yīng)注意確保給藥連續(xù)性或準時性,合理安排用藥管路,準確實施液體治療。觀察病人全身水腫情況,注意水腫的程度和部位,避免受傷和感染。早期識別心力衰竭及心源性休克,在形成不可逆的代謝性改變和器官損害或微循環(huán)障礙之前開始病因治療至關(guān)重要,目的是使心排血量達到保證周圍器官有效灌注水平[5]。
2.3 消化系統(tǒng)功能不全或衰竭的觀察護理
2.3.1 胃腸功能不全或衰竭的觀察護理 腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐咖啡樣物或便血是胃腸功能障礙三大主要癥狀。觀察胃液及大便性狀,對于腹瀉病人,密切監(jiān)測其有無水電解質(zhì)紊亂,腹瀉往往提示整體病情的嚴重性,可能是正常腸道菌群失調(diào)的結(jié)果,與抗生素的使用密切相關(guān)。
2.3.2 肝膽功能不全或衰竭的觀察護理 綜合性治療是急性肝功能衰竭的治療原則,如積極保肝、退黃、利膽治療,維護重要臟器功能,迅速處理威脅生命的并發(fā)癥。護理病人過程中密切觀察病人意識情況,嚴密監(jiān)測肝功能、凝血功能指標,觀察有無出血指征,皮膚鞏膜黃染者加強皮膚護理,腹水病人每日測量腹圍。肝臟病變時,膽汁成分改變,膽汁量和排泄速度緩慢,在膽道存留時間延長,并且對腸道的抑制作用降低,細菌容易逆行進入膽道引起感染。消化系統(tǒng)功能障礙是MODS的重要組成部分,往往因癥狀及體征不典型而被忽視,所以應(yīng)早期及時觀察到病情變化,提高病人存活率,降低病死率。
2.4 急性腎功能不全或衰竭的觀察護理 臨床急性腎功能衰竭合并其他多臟器功能衰竭時,常使死亡率明顯提高。本組伴有急性腎功能衰竭病人發(fā)生少尿或無尿后給予采用大劑量呋塞米微泵連續(xù)輸注治療,使用利尿劑后觀察藥物療效,有無腎毒、耳毒等副作用,監(jiān)測腎功能指標,觀察是否出現(xiàn)血流動力學(xué)的波動及電解質(zhì)的不穩(wěn)定。CRRT病人應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,保護管路,防止血栓形成,嚴格無菌操作,認真做好記錄與計算,嚴密觀察病情變化。
MODS雖然十分兇險,但畢竟是炎癥損傷,只要能有效遏制炎癥的發(fā)展,病情就有希望逆轉(zhuǎn),但病人臨終前的器官衰竭是不可逆轉(zhuǎn)的[6],護理人員應(yīng)加強對病人整體動態(tài)觀察監(jiān)測,及早預(yù)防干預(yù),給予精心護理,保證營養(yǎng)的攝入,提高MODS病人的搶救成功率。
[1]劉化俠,李武平主編.急危重癥護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:201-202.
[2]邱海波,周韶霞.多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):13 -16.
[3]萬麗云.應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)肺心病多器官功能衰竭37例分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(11):1696-1697.
[4]王欣然,楊 莘主編.危重癥護理臨床思維[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2010:12.
[5]黃建群,齊國先,谷天祥主編.心臟急癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:40.
[6]張 翔,李 濤主編.ICU藥物治療學(xué)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社,2010:150.