蔡琦玲，袁連方，唐輝

（天津市南開醫(yī)院呼吸科，天津300100）

DSA聯(lián)合選擇性栓塞術(shù)治療急性大咯血11例體會

蔡琦玲，袁連方，唐輝

（天津市南開醫(yī)院呼吸科，天津300100）

目的探討DSA聯(lián)合選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療急性大咯血的臨床應用價值。方法11例經(jīng)內(nèi)科治療無效的大咯血患者在DSA下進行選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個月，記錄數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果11例患者栓塞成功，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論DSA聯(lián)合選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血具有療效迅速、微創(chuàng)、易被患者接受、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為搶救患者生命、降低醫(yī)療風險的有效治療手段之一。

選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)；大咯血；責任血管

大咯血在呼吸科臨床中是最常見的急癥及危重癥，雖大多數(shù)患者存在既往的咯血病史，但患者及家屬對咯血的風險及大咯血的預后往往認識不足，患者常因窒息及缺血性休克而危及生命。該癥由于發(fā)病急驟及預后不良，常成為醫(yī)療糾紛的隱患。大咯血是指24 h咯血量大于500 ml或1次咯血量大于300 ml[1]，其常發(fā)生于支氣管肺癌、支氣管擴張，肺結(jié)核、矽肺等疾病2]。內(nèi)科治療大咯血，傳統(tǒng)方法為常規(guī)的垂體后葉素持續(xù)靜點以及包含各種止血機制的止血藥的應用。如果患者咳血頻次及咳血量無明顯減少，或保守治療后再次咳血量明顯增加，外科手術(shù)將是面臨的首要選擇。而外科手術(shù)創(chuàng)傷大，部分患者及家屬的猶豫往往貽誤手術(shù)時機，個別患者又因高齡或內(nèi)科合并癥多而成為禁忌，這時候選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)就成為首選治療方法。筆者自2009年3月至2012年3月共接診咯血患者32例，其中11例經(jīng)內(nèi)科治療無效的大咯血患者在DSA下行選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例患者。男性4例，女性7例；年齡49.7～76.9歲，平均59.3歲?？┭?00 ml以上4例，500 ml以內(nèi)4例，反復大咯血3例。其中1例老年男性以消化道出血首診，收入消化內(nèi)科。經(jīng)抑酸止血治療24 h無效，胃鏡檢查除外消化系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)入呼吸科。均經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍難以控制出血而行DSA聯(lián)合選擇性肺動脈栓塞術(shù)治療。

1.2 方法患者在島津(MH-200S)數(shù)字減影血管造影機監(jiān)控下，穿刺方法采用Seldinger法，經(jīng)皮股動脈穿刺途徑引入4F或5F的Cobra-2或Headhunter及RH導管，根據(jù)胸部CT片提示明確病灶累及的范圍及部位，在胸主動脈壁上對病變累及范圍內(nèi)的可能責任血管進行搜尋，導管頭端進入血管后，先進行冒煙造影，即注入少量造影劑試驗性檢測，對可能的靶向血管做初步評判，初步考慮為責任血管后，再行數(shù)字減影選擇性血管造影，造影劑為碘化醇，流速為1.5～3.0 ml/s。一旦確定責任血管，即對其分別用聚乙烯醇(PVA)及彈簧圈或明膠海綿(GS)進行栓塞。選擇性栓塞后咯血如仍部分存在，再分別于升、降主動脈、肋間動脈、病變一側(cè)的胸廓內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈及其他部分血管進行探查，盡可能查找遺漏的出血血管，并分別進行選擇性栓塞。

2 結(jié)果

支氣管動脈造影表現(xiàn)為支氣管動脈增粗、迂曲9例，異常血管網(wǎng)形成6例，造影劑外滲溢入支氣管管腔11例，遠端血管呈動脈瘤樣改變1例。

栓塞治療時注入明膠海綿顆粒/PVA顆粒+明膠海綿條9例，明膠海綿顆粒/PVA顆粒+彈簧鋼圈2例。即刻停止出血4例，24 h內(nèi)停止出血5例；栓塞后2例出血逐漸減少，并分別于第2～5天出血停止；11例患者均未進行第二次栓塞。所有患者均跟蹤隨訪3～6個月，無復發(fā)者。11例患者中，出院診斷，支氣管擴張癥6例，肺癌2例，肺結(jié)核2例，診斷不明1例。

3 討論

大咳血屬呼吸科危重癥，死亡率達50%～100%。支氣管動脈是肺的主要營養(yǎng)血管，正常支氣管動脈纖細，與支氣管伴行并分支，其分支供應支氣管及部分橫膈和縱隔臟層胸膜。造成咯血的主要機制為：炎癥、腫瘤及結(jié)核等致局部毛細血管通透性改變，通透性增加導致血液滲出，進而出現(xiàn)痰中帶血或小血塊；如病變累使小血管管壁破潰，就會造成中等量咯血[3]；支氣管擴張可以形成動靜脈瘺，結(jié)核空洞壁肺動脈分支易形成小動脈瘤，上述二者破裂，則出現(xiàn)大量咯血，危及患者生命。

大量臨床實踐證明，選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)對于內(nèi)科治療無效的反復咯血是一種行之有效的救治手段，并取得滿意療效[4]。BAE適用于：①反復咯血，胸部病變廣泛，肺功能差，內(nèi)科并發(fā)癥復雜，不能耐受肺切除者；②長期肺部疾病需手術(shù)治療，但因合并癥及其他因素暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者；③經(jīng)手術(shù)治療出血反復發(fā)作者等。BAE近期療效確切，止血有效率達84%以上[5]。本組11例患者止血均獲成功，其首先依賴于良好的醫(yī)患溝通，患者及家屬的信任及配合是一切治療的基礎(chǔ)。技術(shù)方面，對責任血管的確認是成功的關(guān)鍵[6]?？┭熑窝軄碓摧^為復雜，除大部分病例來源于支氣管動脈外，個別病例來源于其他血管。DSA的優(yōu)點在于具有動態(tài)顯像、數(shù)字減影及影像回放等特點，能發(fā)現(xiàn)0.5 ml/min的出血，可以精確顯示出血的部位、出血動脈及出血速度，進而可以快速準確的判斷責任血管。對于急性且不明原因的咯血患者，DSA可以達到確診目的[7]，但其也有一定局限性，如本組診斷不明的1例患者為中年男性，既往體健，造影考慮支氣管動脈瘤，臨床胸外科會診考慮為支氣管擴張引起，因患者隨訪6個月未再復發(fā)，故未行進一步診治。

綜上所述，對于急性大咳血患者，不論病因是否明確，傳統(tǒng)內(nèi)科止血方法無效時應積極行急診動脈DSA，以抓住時機，挽救患者生命，降低醫(yī)療風險。

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R441.7

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1003—6350（2013）19—2919—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1216

2013-03-12)

蔡琦玲。E-mail：caiqiling1969@163.com