雷 艷

（中國人民解放軍187中心醫(yī)院腫瘤泌尿外科，海南 ?？?571159）

毒蛇咬傷后起病急，病情進(jìn)展迅速而嚴(yán)重，癥狀復(fù)雜，生命體征變化快，容易造成多個系統(tǒng)器官功能衰竭，如得不到及時有效的就治，死亡率為0%～35%[1]。感染性休克是較常見的危重急癥，是嚴(yán)重的全身性病態(tài)綜合征，由于休克時血液灌注的急劇減少，導(dǎo)致各臟器功能衰竭。多年來，感染性休克的病死率一直居高不下（50%）[2]。臨床需盡早診斷，采取及時有效的急救措施，從而減少并發(fā)癥、致殘率及死亡率的發(fā)生。2012年6月，我科成功的搶救了1例毒蛇咬傷導(dǎo)致感染性休克合并多器官功能障礙的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者男，37歲，因“毒蛇咬傷右手背側(cè)3 d“于2012年6月4日入院，查體：體溫（T）38.7℃，脈搏(P)180次/min，血壓（BP）53/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，神志模糊，瞳孔散大，全身皮膚、黏膜稍有發(fā)紺，呼吸微弱，呈點(diǎn)頭樣呼吸，右手創(chuàng)面敷中草藥，可聞及惡臭味，右手的尺側(cè)糜爛，面積大小約5 cm×4 cm×6 cm，表面蒼白，散在水泡，可見少量清亮滲液，右上肢腫脹明顯。患者入院時感染性休克、昏迷，入科后積極完善血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)等相關(guān)檢查并同時立即給予建立多條靜脈通道給予快速補(bǔ)液，多巴胺60 mg+氯化鈉250 ml靜滴，氯化鈉500 ml靜滴，患者瞳孔直徑3.0 mm，對光反射靈敏。患者目前血壓不平穩(wěn)，多巴胺維持血壓，呼吸音正常，心率172次/min?？紤]到呼吸困難，請麻醉科于2012年6月5日08:50給予行氣管插管術(shù)。因病情需要，予10:10行氣管切開術(shù)。予堿化尿液、保護(hù)心肌等對癥處理，血必凈促進(jìn)體內(nèi)毒素排除體外，應(yīng)用氫化可的松穩(wěn)定細(xì)胞膜，增強(qiáng)血管活性藥物反應(yīng)性以及抗休克作用，同時予呼吸機(jī)輔助呼吸、護(hù)肝、護(hù)腎、輸血糾正貧血、輸白蛋白糾正低蛋白、輸血小板、加強(qiáng)抗炎、利尿、升壓、脫水、蛇藥口服及外敷等治療?；颊呋杳? d，于2012年6月7日意識恢復(fù)，2012年6月10日床邊行右手背擴(kuò)大清創(chuàng)+負(fù)壓封閉放置引流術(shù)（VSD），術(shù)程順利，術(shù)后一周于2012年6月16日撤去VSD，傷口中間見新鮮肉芽組織。經(jīng)16 d治療，患者于6月20日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會

2.1 醫(yī)護(hù)人員緊密配合 患者毒蛇咬傷并感染收入我科，住院第2天，因感染性休克致心臟驟停達(dá)5～6 min，搶救中及時有效的心臟按壓、通氣、迅速輸入搶救藥物，對搶救成功起了關(guān)鍵作用?；颊邚娜朐旱綇?fù)蘇的全過程，護(hù)士觀察病情變化認(rèn)真及時，技術(shù)操作快速準(zhǔn)確，配合醫(yī)生業(yè)務(wù)熟練，為搶救爭得了寶貴時間。

2.2 快速開通靜脈補(bǔ)液通路 患者被毒蛇咬傷后，咬傷部位由于大量體液滲入組織間隙，廣泛腫脹以及毒素作用致感染性休克，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，早期建立靜脈通路并液體復(fù)蘇至關(guān)重要。應(yīng)合理的選擇液體復(fù)蘇的部位，立即建立兩條以上的靜脈通路，保證輸液、輸血通暢，協(xié)助醫(yī)生在患者右側(cè)頸外靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管測量中心靜脈壓。中心靜脈壓低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)提示循環(huán)血容量減少，中心靜脈壓高于5 cmH2O提示心力衰竭，靜脈血管床過度收縮或輸液過量。保持靜脈通路的通暢，遵醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確地輸入液體，并做好記錄，控制輸液的量、速度和溫度。輸液中遵循“先鹽后糖，先快后慢，先多后少，見尿補(bǔ)鉀，見酸補(bǔ)堿，量出為入”的原則。遵醫(yī)囑靜脈多次輸入白蛋白、血漿，改善微循環(huán)，提高膠體滲透壓。同時觀察患者用藥后的治療效果及不良反應(yīng)。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 患者已在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行切開排毒，傷口腫脹、瘀黑，抽血檢查凝血功能差，血小板低，由于病情危重，變化快，患者入院后安置于本科ICU病房。立即給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧2 L/min。為掌握休克病情，了解復(fù)蘇效果，臨床觀察是護(hù)士護(hù)理的重點(diǎn)。密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)休克早期變化是休克搶救成功的關(guān)鍵。每15～30 min測量患者生命體征一次，注意觀察血壓和脈搏變化。休克早期，脈搏增快示心功能代償，休克糾正過程中脈搏清楚有力，表明病情好轉(zhuǎn)。血壓下降是休克的重要表現(xiàn)，此外須與其他監(jiān)測指標(biāo)綜合來衡量血容量和組織灌注情況。每4 h監(jiān)測血?dú)夥治鲆淮?，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓變化和密切觀察患者的呼吸功能，在快速補(bǔ)液和防止心功能方面做好平衡。密切監(jiān)測血糖變化，應(yīng)激性高血糖是患者危重狀態(tài)下體內(nèi)代謝紊亂重要標(biāo)志，血糖應(yīng)控制在6.1～8.3 mmol/L范圍，可較好地改善預(yù)后，降低低血糖的發(fā)生率[3]。根據(jù)需要及時正確地采集患者各類標(biāo)本，動態(tài)監(jiān)測病情，報(bào)告醫(yī)生并及時調(diào)整用藥及治療方案。血壓袖帶每2 h放松一下，以免阻礙血液回流。留置尿管，觀察每小時尿量，若尿量＜30 ml/h提示腎血液灌流得到改善，尿量＞30 ml/h，提示血容量不足，為治療提供可靠依據(jù)。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，密切觀察患肢的溫度、顏色及外周靜脈充盈度。因毒蛇咬傷致感染性休克，患者處于高代謝狀態(tài)，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致蛋白能量營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能全力1 000 ml/d鼻飼。

2.4 呼吸道的護(hù)理 神經(jīng)毒素易致呼吸肌麻痹，從而并發(fā)呼吸衰竭，故維持呼吸和恢復(fù)呼吸功能是搶救蛇傷中毒的關(guān)鍵。在處理傷口的同時迅速“多管齊下”，即氣管插管、人工機(jī)械通氣、吸氧、吸痰、開放靜脈通道及導(dǎo)尿等。毒蛇咬傷可致腺體分泌物增多，故予患者及時吸痰，清除呼吸道分泌物，當(dāng)痰液黏稠不易咳出時，采取霧化、氣管滴藥的措施稀釋痰液，并給予翻身叩背，便于痰液引流。吸痰時，注意嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，勿反復(fù)抽吸，以免損傷氣道黏膜。每日更換氣管切開部位的敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，無滲血。氣管內(nèi)套管每日清洗消毒3次。

2.5 患肢的護(hù)理 盡早予有效的局部排毒治療，迅速破壞蛇毒而阻止毒素的吸收，是治療毒蛇咬傷的重要環(huán)節(jié)。對患者傷口的壞死組織徹底清除，預(yù)防感染。入院第1天即插入胃管，給予胃管注入季德勝蛇藥，蛇藥片4次/d，每次10片?；贾虚_引流后，護(hù)士要注意保持引流通暢。給予臥床休息，患肢下垂或平放制動，以保證含有毒素的淋巴液充分引流。為了預(yù)防傷肢切口感染，除全身使用抗生素外，我們采用了無菌敷料輕輕覆蓋傷口，一旦浸透，立即更換。同時觀察患肢皮膚變化，瘀斑及滲血情況。對患者毒蛇咬傷的創(chuàng)面每日用0.5%碘伏消毒2～3次。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 患者病情危重，生活完全不能自理，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者三短六潔（胡須、指趾甲、頭發(fā)短，手、足、會陰、皮膚、肛門、口腔清潔）?；颊咝菘藭r取休克臥位，在生命體征不穩(wěn)定時，盡量少搬動病人，穩(wěn)定后每2 h為患者翻身叩背一次，以防肺部感染，同時注意管道的護(hù)理，并使用氣墊床以防褥瘡發(fā)生。對患者高熱時，采取物理降溫，低體溫時采取提高室內(nèi)溫度或加蓋被服的措施。室內(nèi)保持安靜，空氣定時通風(fēng)，每天紫外線消毒2次，保持室溫在20℃～22℃，以利病情好轉(zhuǎn)。

2.7 心理護(hù)理 毒蛇咬傷多為急性傷，疾病進(jìn)展迅速?；颊卟∏槲Ｖ?，進(jìn)行各種有創(chuàng)治療，監(jiān)護(hù)監(jiān)測儀器的應(yīng)用及報(bào)警聲，以及醫(yī)護(hù)人員緊張忙碌地?fù)尵?，與親人的隔離，都會給患者造成巨大的壓力,多表現(xiàn)為恐懼、焦慮、不配合治療等各種心理反應(yīng)。因此我們在緊急搶救、操作的同時，首先要評估患者的心理狀態(tài)，在做各種操作時做好解釋和簡短的宣教。因氣管切開，患者無法用語言表達(dá)，我們護(hù)士在床旁放置溫馨提示卡片語來了解患者所需的，使患者保持良好的心理狀態(tài)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。為疾病的治療和康復(fù)提供良好的有力條件，必要時適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人的休息，穩(wěn)定情緒。

2.8 出院指導(dǎo) 現(xiàn)患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎功能、肝功能及凝血功能等正常，尿量正常，全身中毒癥狀完全消失自動要求出院，出院時應(yīng)向患者及家屬宣傳毒蛇咬傷的相關(guān)知識，強(qiáng)化自我防范意識。當(dāng)被毒蛇咬傷后，迅速在咬傷部位用口吸毒及清水沖洗，局部包扎，并就近送醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3 小 結(jié)

毒蛇咬傷是全身中毒性疾病，預(yù)后險惡，早期就診、早期處理是搶救成功的關(guān)鍵。感染性休克并發(fā)多器官功能障礙患者病情危重，死亡率高。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，治療的規(guī)范化，對我們護(hù)理質(zhì)量也提出了更高的要求。護(hù)士必須具備良好的心理素質(zhì)和敏捷快速的反應(yīng)能力，必須全面細(xì)致的觀察病情、綜合分析病情變化、制定周密的護(hù)理計(jì)劃，合理有效的護(hù)理措施是提高搶救成功率的保障。

[1]莫 霖.毒蛇咬傷致多器官臟器功能衰竭1例的護(hù)理體會[J].世界今日醫(yī)學(xué)雜志,2002,3(9):836-837.

[2]Ziegler EJ,Fisher Jr CJ,Sprung CL,et al.Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin.A randomized,double-blind,placebo-controlled trial.The HA-1A Sepsis Study Group[J].Nengl J Med,1991,324(7):324-429.

[3]王春亭,王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:549-554,517.