梁麗芬，梁健毅，孫中波

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科中心，廣西 南寧 530021）

老年性白內(nèi)障隨年齡增加發(fā)病率逐漸增高，而高齡患者常合并心肌梗死等心血管疾病[1]，同時，心律失常是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。本文對66例合并心血管病老年性白內(nèi)障患者進(jìn)行圍手術(shù)期動態(tài)心電圖（Dynamic electrocardiogram，DCG）監(jiān)測，并根據(jù)其心律失常變化特點，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年2月住院老年性白內(nèi)障手術(shù)患者66例，男40例，女26例，年齡60～90歲，平均（72.04±7.27）歲，均符合老年性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組66例（72只眼）心血管病白內(nèi)障患者中，合并高血壓占86.4%（57/66），合并心律失常占15.2%（10/66），合并高血壓性心臟病占12.1%（8/66），合并高血壓及糖尿病占9.1%（6/66），合并冠心病占7.6%（5/66），其中1例為陳舊性心肌梗死）。有15.2%（10/66）的患者同時伴隨2～3種以上的心血管并發(fā)癥。

1.2 方法 應(yīng)用DCG于術(shù)前1 d 17點開始至次日17點（手術(shù)后6～8 h）進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測，觀察心律的變化情況。術(shù)中眼心反射（Oculocardiae reflex，OCR）觀察：以手術(shù)過程中每分鐘心率次數(shù)較基礎(chǔ)心率減慢或增快超出10次以上視為OCR陽性。全部病例均采用局部麻醉方式，進(jìn)行非超聲乳化小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合晶體植入手術(shù)，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

本組1例患者因術(shù)前情緒波動因素改用全身麻醉。3例患者出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、血壓突然升高（其中2例發(fā)生于術(shù)前2 h，1例出現(xiàn)于術(shù)中），經(jīng)降壓藥處理及對應(yīng)護(hù)理，均可在局部麻醉下完成手術(shù)治療。本組DCG監(jiān)測到圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率為87.9%（58/66），術(shù)中OCR發(fā)生率為34.8%（23/66）。術(shù)后手術(shù)脫殘率（矯正視力達(dá)0.3以上）為86.1%（62/72），脫盲率（矯正視力達(dá)0.05以上）為93.1%（67/72）。所有患者圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重全身并發(fā)癥。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

圍手術(shù)期心律失?？捎杉膊”旧?、麻醉或手術(shù)刺激以及竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)束神經(jīng)纖維密度逐漸減少等引起[3]。大量研究表明，高血壓患者易并發(fā)各種心律失常，嚴(yán)重的室性心律失常易發(fā)生猝死，血壓控制不佳者，其心律失常的發(fā)生率明顯高于血壓控制達(dá)標(biāo)者，且有隨病程增加而遞增的趨勢[4]。伴高血壓病的老年性白內(nèi)障患者血壓易受內(nèi)外環(huán)境因素影響，血壓波動性大，使白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險性增大。本組圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率為87.9%，說明圍手術(shù)期心律失常發(fā)生率高。發(fā)生心律失常患者均未引起嚴(yán)重全身并發(fā)癥，但本組病例仍有少數(shù)患者需要治療。因此，我們認(rèn)為加強(qiáng)和實行有效地責(zé)任制整體護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，同時針對老年性白內(nèi)障心血管病患者圍手術(shù)期給予患者全程、全面、專業(yè)、個性化的護(hù)理具有重要的臨床意義。

3.1 術(shù)前心理護(hù)理 本組1例患者術(shù)前因情緒波動因素改用全身麻醉，2例患者于術(shù)前出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、血壓突然升高，因此，護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)前訪視、宣教和疏導(dǎo)，介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備，消除患者恐懼和顧慮心理。入手術(shù)室時是患者最緊張的時刻，對手術(shù)室的一舉一動都非常注意，所以醫(yī)生、護(hù)士都應(yīng)端莊大方，態(tài)度和藹，言語親切，使患者產(chǎn)生安全感。責(zé)任護(hù)士重視和加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，消極患者的恐懼心理狀態(tài)，從患者心理需求出發(fā)，調(diào)整患者不良心理影響。醫(yī)護(hù)工作者親切和藹，耐心細(xì)致的工作態(tài)度，整潔大方的外表，準(zhǔn)確輕柔的護(hù)理，真誠友善地與患者溝通，為患者創(chuàng)造良好舒適的護(hù)理環(huán)境和條件。同時，按照護(hù)理程序全面評估老年患者的心理狀況，提高患者理解力和決斷力，并教會老年患者一些減輕焦慮的放松技術(shù)，如聽音樂、深呼吸，請手術(shù)后恢復(fù)良好的老年患者現(xiàn)身說法，使患者能夠減輕焦慮，保持情緒穩(wěn)定，血壓能控制在符合手術(shù)的安全范圍，減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，積極配合手術(shù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理 眼科手術(shù)對全身創(chuàng)傷較小，但手術(shù)期間的精神恐懼、麻醉及OCR等均可增加心血管患者術(shù)中危險性。在手術(shù)中也可出現(xiàn)心率減慢及心律失常，重者可危及生命。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)情緒緊張、煩躁、血壓突然升高，經(jīng)配合醫(yī)生采用降壓藥處理及應(yīng)對護(hù)理后，可順利完成手術(shù)。

由于本組病例有23例（34.8%）術(shù)中發(fā)生眼心反射，故要求護(hù)士加強(qiáng)圍術(shù)期的心電監(jiān)測。手術(shù)室內(nèi)談話的聲音應(yīng)當(dāng)輕柔和諧，應(yīng)盡量減少、減輕手術(shù)器械的碰擊聲，避免給患者帶來不良刺激，對手術(shù)中心理過度緊張的患者給予安慰，可使患者安全順利完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理 患者手術(shù)后由于焦慮以及傷口疼痛等原因，導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張性增高，大量的兒茶酚胺釋放，而誘發(fā)心律失常。故護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，常規(guī)給予心電圖監(jiān)護(hù)。及時告知患者手術(shù)進(jìn)行得很順利，注意休息，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，盡量減少噪音、強(qiáng)光的刺激。加強(qiáng)巡視患者，鼓勵患者用語言來表達(dá)疼痛，如果感覺傷口疼痛，及時報告醫(yī)生給予處理，以免患者疼痛激發(fā)高血壓、心律失常等其他并發(fā)癥的發(fā)生。囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免過度激動和興奮。

3.4 出院后指導(dǎo) 向患者說明術(shù)后需要一段時間才能完全康復(fù)，并交代患者注意休息，保持情緒穩(wěn)定，看書、報、電視要勞逸結(jié)合，避免用眼過度，保持睡眠質(zhì)量，防止眼部外傷，禁忌用手揉眼，按時滴眼藥水，預(yù)防感染，按時服用心血管類藥物。勿用力擺動頭部，預(yù)防感冒、咳嗽、便秘，減少誘發(fā)心律失常的因素。勿用力排大便，注意保持腸道排便正常，出現(xiàn)便秘的患者多采用緩瀉藥物治療[4]。通過自身行為的改變?nèi)p少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，通過自我生活方式的控制來維持健康[5]。

4 小結(jié)

通過DCG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)合并心血管病老年性白內(nèi)障患者圍手術(shù)期心律失常的發(fā)生率高，護(hù)士必須針對這類患者進(jìn)行術(shù)前綜合評估，以便采取針對性干預(yù)措施及圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。必須重視和加強(qiáng)心理護(hù)理和生活護(hù)理，對癥護(hù)理，最大限度地減少老年性白內(nèi)障心血管病患者在圍手術(shù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，使手術(shù)風(fēng)險降至最低。這對提高手術(shù)安全性，平穩(wěn)順利地度過手術(shù)，為手術(shù)復(fù)明及提高生活質(zhì)量具有極其重要的意義。

[1]康蓉.老年人急性心肌梗死臨床特點分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9):34-37.

[2]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1610-1614.

[3]劉穎珍,潘 靜,簡慶隆,等.胸部腫瘤患者術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)[J].中華外科雜志,2002,40(5):675.

[4]張 云,許文燦,許端敏,等.原發(fā)性高血壓與心律失常相關(guān)性分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(36):33-35.

[5]劉愛香,王 莎.老年心血管疾病患者的護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(7):2213-2214．