陳志斌，葉慶紅，唐 鍇

（桂林市社會(huì)福利醫(yī)院精神科，廣西 桂林 541001)

抑郁癥是指由各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病[1]。抑郁癥是一種非常普遍的心理疾病，是最常見的心境障礙[2]，已成為當(dāng)今人類第二大殺手。廣義的老年期(或老年人)抑郁癥泛指存在于老年期(≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括老年期首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁癥、老年期復(fù)發(fā)性抑郁癥(青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā))以及見于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥是指發(fā)病在60歲以后的抑郁性精神障礙，表現(xiàn)為持久的抑郁心境為主的精神障礙[3]。國(guó)內(nèi)外研究提示，社區(qū)65歲以上老年人重度抑郁的患病率約5%左右。老年住院患者中10%～12%存在重度抑郁，女性明顯高于男性。養(yǎng)老院中17%～35%長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中的人群患有輕型抑郁或典型的抑郁癥狀，50%非重癥抑郁持續(xù)1年以上[4]，伴有各類軀體疾病者高達(dá)67.4%[5]。老年性抑郁癥是一種嚴(yán)重的身心疾病，它威脅著眾多老年朋友的身心健康和生活質(zhì)量，是老年幸福生活的殺手，對(duì)家庭、社會(huì)也造成了極大的負(fù)面影響，已逐漸成為一個(gè)突出的心理與衛(wèi)生保健問題?，F(xiàn)就老年抑郁癥的診治研究做一綜述。

1 老年性抑郁癥的病因

確切病因目前尚不清楚，老年人抑郁癥發(fā)病機(jī)制有一定的特殊性，可能原因如下：

1.1 遺傳因素 老年抑郁患者的遺傳負(fù)荷較早發(fā)的抑郁患者少，老年抑郁癥與阿爾海默病(AD)關(guān)系密切，在癥狀學(xué)特征、病理、生理或解剖上都可能有類似于AD的變化，APOE基因仍有可能是老年抑郁癥的潛在病因[3]。

1.2 神經(jīng)生物學(xué)因素 ①生理功能的退化，據(jù)研究，腦功能的退化以及血管疾病（尤其是腦白質(zhì)的損害）與老年抑郁癥的產(chǎn)生密切相關(guān)；②老年抑郁癥的發(fā)生與調(diào)節(jié)情緒的中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)，如5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素功能不平衡[6]；③腦內(nèi)環(huán)路功能異常與抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系，腦內(nèi)環(huán)路功能異常的人存在著生理性的薄弱點(diǎn)，在外界因素的影響下容易產(chǎn)生心境異常[7]，抑郁癥時(shí)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能異常；③生物節(jié)律紊亂，如快速動(dòng)眼睡眠潛伏期縮短；④生理學(xué)退化大腦發(fā)生退行性變，如腦重量由于萎縮而減輕，神經(jīng)細(xì)胞皺縮、神經(jīng)纖維能力減弱、攝氧不足、代謝緩慢，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能衰退[8]；⑤研究表明腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)在抑郁癥的發(fā)病機(jī)理及治療機(jī)制中可能起重要作用[9]。

1.3 共患軀體疾病的影響 老年人易患多種軀體疾病，疾病的病理生理變化、藥物治療及所產(chǎn)生的心理影響均可以成為老年期抑郁癥的發(fā)病原因。①心血管疾病：老年心血管疾病患者中，20%～25%的冠心病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁癥狀，心血管疾病共患抑郁癥除疾病心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因外，可能與交感神經(jīng)興奮性改變、血小板活性增加、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫改變有關(guān)[10]。②糖尿?。禾悄虿』颊咧屑s15%合并重度抑郁癥狀，另20%有可疑臨床抑郁綜合征癥狀。近來研究顯示糖尿病是獨(dú)立于生活方式和其他危險(xiǎn)因素的抑郁高危因素。③神經(jīng)系統(tǒng)疾病：卒中后抑郁是腦卒中后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者及家庭的生活質(zhì)量，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者的死亡率，而且越來越多的研究認(rèn)為抑郁是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。抑郁癥狀不僅增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，也增加腦卒中后死亡率，腦卒中后還可造成不同程度的認(rèn)知功能缺損，并且與抑郁情緒相互影響，嚴(yán)重影響患者疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量。卒中后抑郁的發(fā)生率多為40%～60%，卒中的部位和嚴(yán)重程度與抑郁的發(fā)生有一定關(guān)系，以額極接近及損害到情感環(huán)路的卒中后抑郁較多見[11]。④某些疾病的治療也會(huì)導(dǎo)致抑郁，如甲狀腺功能亢進(jìn)治療后的繼發(fā)甲狀腺功能減退可以導(dǎo)致抑郁，激素、某些抗高血壓藥物、腫瘤免疫抑制藥物治療等都可能誘發(fā)藥源性抑郁[12]。

1.4 心理社會(huì)因素 ①對(duì)軀體疾病及精神挫折的耐受能力日趨下降；②遭受各種心理應(yīng)激的機(jī)會(huì)越來越多，如配偶亡故、子女分居、社會(huì)地位改變、經(jīng)濟(jì)困難和疾病纏身等因素都會(huì)造成或加重老年人的孤獨(dú)、寂寞、無用、無助感而成為心情沮喪、抑郁的誘因；有資料顯示，老年組在精神系統(tǒng)疾病及個(gè)性特征中人際困難方面明顯低于成人組，差異顯著。這說明老年抑郁癥與成年人的抑郁癥不同，成人抑郁癥多數(shù)與精神系統(tǒng)疾病及本人的個(gè)性特征有相關(guān)[13]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 抑郁體驗(yàn) 患者對(duì)憂傷的情緒往往不典型，常用“沒有意思，心里難受”或表現(xiàn)對(duì)外界事物無動(dòng)于衷，無價(jià)值感非常突出。

2.2 焦慮和軀體主訴 約70%以上的老年抑郁癥患者在抑郁的背景上有焦慮和激越現(xiàn)象。患者表情緊張，局促不安、惶惶不可終日，不停的來回踱步、揪頭發(fā)、扯衣角，見到醫(yī)生就抓住雙手不停地訴說軀體不適，也有的患者無故抱怨別人對(duì)他不好，也因此被稱為“隱匿性抑郁”。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥伴有焦慮癥較之單純抑郁癥具有病程長(zhǎng)、癥狀重、自殺率高及預(yù)后差的特征。

2.3 睡眠障礙 失眠是抑郁癥的癥狀也是老年抑郁的危險(xiǎn)因素，老年抑郁癥經(jīng)治療抑郁癥狀基本緩解后，殘留的睡眠障礙可持續(xù)很久。失眠加重是預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的征象之一。

2.4 精神病性癥狀 患者受抑郁心境的影響，對(duì)過去、現(xiàn)在和將來歪曲的認(rèn)知，是具有特征性的癥狀。抑郁妄想主題為自責(zé)自罪、虛無、被害、嫉妒等。如把自己說成一無是處，甚至幾十年前的小事，也認(rèn)為是罪惡；堅(jiān)信自己罪惡深重，將會(huì)被遺棄或受到懲罰；認(rèn)為自己身體狀況惡化，已近生命末日等?？砂橛谢糜X，幻覺內(nèi)容相對(duì)單一，與妄想有關(guān)。

2.5 認(rèn)知功能損害 有意志力低落、判斷力遲鈍、記憶力衰退等癥狀，患者經(jīng)常結(jié)結(jié)巴巴地說“我不知道”、“我不會(huì)”等，并且反應(yīng)顯得遲鈍。乍看之下，與癡呆癥極為類似，但只要經(jīng)過檢查，就不難區(qū)分。

2.6 自殺 自殺是老年抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀。老年人常不明確表達(dá)，如可能說“打一針讓我死吧”，卻否認(rèn)有自殺的念頭。住院抑郁患者自殺死亡比例約4%，總自殺死亡率為15%～25%。老年自殺死亡率較年輕人更高，自殺觀念與抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

3 診 斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷應(yīng)符合一般抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意老年抑郁癥特有的臨床特征；②不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于抑郁的分類不同。如ICD-10采用的是將具有共同特征的障礙歸入同一組；③DSM-Ⅵ將抑郁障礙分為重型抑郁與輕型抑郁；④CCMD-3包括抑郁障礙、雙相障礙、抑郁相、抑郁發(fā)作、環(huán)性情感障礙及惡劣心境等。

3.2 鑒別診斷 主要與老年癡呆、分裂癥后抑郁癥、焦慮癥等疾病鑒別。

3.3 輔助檢查 ①血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片和心電圖等；②地塞米松抑制試驗(yàn)、促甲狀腺激素釋放素抑制試驗(yàn)；③腦電圖、腦影像學(xué)檢查等；④測(cè)定快速眼動(dòng)睡眠；⑤測(cè)定T3、T4和TSH生長(zhǎng)激素、催乳素的水平。

3.4 心理測(cè)試 常用的有老年抑郁量表、抑郁自評(píng)量表及漢密頓抑郁量表等對(duì)老年人進(jìn)行抑郁癥狀篩選及評(píng)估其嚴(yán)重程度。

4 治療

4.1 藥物治療 抗抑郁藥在老年人即使合并軀體疾病、伴有認(rèn)知功能損害的老年人中使用也有效，但表現(xiàn)有執(zhí)行功能損害的患者療效比較差。米氯平治療老年抑郁癥的療效確切，起效相對(duì)迅速，安全性好，可作為老年抑郁癥的臨床治療的一線用藥[15]。5-羥色胺再攝取抑制劑藥（SSRIS）、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRIS）是老年抗抑郁治療的較好選擇。但是老年人用藥初始劑量要小，約為成人的1/2甚至1/4。有研究顯示西酞普蘭治療老年抑郁癥療效顯著，起效快，安全性高，依從性好[16]。

4.2 心理治療 ①社區(qū)、家庭，子女要多關(guān)心老年人的生活，多與老年人溝通、交流，以滿足其精神需求，引導(dǎo)老年人宣泄負(fù)性情緒，應(yīng)用積極應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行自我調(diào)整，保持良好的情緒狀態(tài)，以積極健康的心態(tài)、樂觀地面對(duì)生活，重燃對(duì)生活的信心，以防和減少老年抑郁癥的發(fā)生[17]。②在老年抑郁癥的治療中單純的藥物治療往往不能使患者的功能失調(diào)性認(rèn)知發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，合理的心理干預(yù)可以改善患者的應(yīng)激水平及機(jī)體免疫功能，起到舉足輕重的作用[18]。常用的心理治療方法包括：認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療、問題解決治療、人際關(guān)系治療、教育性心理治療、短程心理動(dòng)力療法治療及生命回顧療法。有研究提示認(rèn)知療法聯(lián)合藥物治療老年抑郁癥的療效優(yōu)于單純藥物治療，且可降低復(fù)發(fā)率[19]。多種心理治療方法合并使用比單一采用某種方法更有效。

4.3 電休克治療 使用改良的無抽搐電休克治療（MECT）是非常有效的方法，總有效率超過80%[20]，對(duì)于難治性抑郁癥更不失為一種有效的選擇，但需注意心臟并發(fā)癥、記憶減退和譫妄。

4.4 其他治療方法 ①重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rMTS）是近年逐漸使用在老年抑郁癥的新方法。②多曬太陽，有氧運(yùn)動(dòng)作為老年抑郁癥一種補(bǔ)充或替代治療，優(yōu)于安慰劑。③行為康復(fù)合并抗抑郁治療在抑郁癥狀緩解后可以提高患者的社會(huì)功能水平。④多食快樂食物對(duì)抗抑郁，有些食物可使人變得心情開朗，因?yàn)樗鼈兯奈镔|(zhì)，都有抗抑郁功效，如香蕉含有一種生物堿，可以振奮精神和提高信心；香蕉還是色胺酸和維生素B6的來源，能幫助大腦制造血清素，減少憂郁情緒。深海魚油中的Omega-3脂肪酸也是抗憂郁“高手”，它能增加血清素的分泌量，使人的焦慮心理減輕[21]。

5 干預(yù)措施

包括多學(xué)科合作、培訓(xùn)家庭醫(yī)生和其他健康工作者以便發(fā)現(xiàn)和處理抑郁，提供對(duì)居民的抑郁宣傳教育。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)老年抑郁癥的及時(shí)有效診治?？擅黠@改善老年人軀體疾病的療效，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，降低病死率[22]。三級(jí)預(yù)防顯示針對(duì)抑郁癥狀的綜合性臨床策略可以減少自殺意念和自殺危險(xiǎn)性。

[1]郝 偉.精神病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:105-112.

[2]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:545-591.

[3]王 麗.老年抑郁癥的臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,3(6):92-93.

[4]于 欣.老年精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2011:26-33.

[5]卜 力,李 嶺,李占江.老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,3(27):410.

[6]羅 紅,任 榮,胡道艷,等.老年抑郁癥及防護(hù)策略[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(1):127-128.

[7]劉景全,崔以泰.抑郁癥腦結(jié)構(gòu)改變及功能改變研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2007,15(5):468-469.

[8]葉光華.老年抑郁癥診治研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī),2007,50(3):174-175.

[9]黃興兵,梅 芳,鐘志勇,等.老年抑郁癥患者治療前后血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平動(dòng)態(tài)觀察[J].臨床心身疾病雜志,2011,17(6):481-482.

[10]宋慧敏.老年抑郁癥與冠心病研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(33):245.

[11]朱萬水.尼莫地平合并氟西汀治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(3):63-64.

[12]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:401-418.

[13]邢紅英,楊 允,陳曉紅,等.老年抑郁癥致病的多因素分析[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(5):117.

[14]張盛宇,李 霞.老年抑郁癥患病危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2012,7(2):133-134.

[15]褚建平,石曉燕.米氮平和氯米帕明治療老年抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2007,15(8):673-674.

[16]孫梅玲,王永學(xué),黃小振.西酞普蘭與馬普替林治療老年抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2008,16(3):320-321.

[17]巫建菊,陳海林,鄭 衛(wèi).老年抑郁癥與生活事件相關(guān)性調(diào)查及護(hù)理干預(yù)[J].臨床心身疾病雜志,2011,17(1):94-95.

[18]盧錦秀.心理干預(yù)在老年抑郁癥患者療效的影響[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2009,17(7):778-779.

[19]周志英.認(rèn)知療法對(duì)老年抑郁癥患者治療中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2012,10(2):305.

[20]譚集鳳,李改瑞,郭中敏.老年抑郁癥防治的進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2012,10(5):1228.

[21]孫 雪.老年抑郁癥理治療及預(yù)防[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào),2008,28(3):164-165.

[22]楊光宇.重視老年抑郁癥在社區(qū)的診斷和治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,5(13):47-48.