胡 波，趙 云，胡 兵，付冰冰

(1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲影像科，湖北 宜昌 443000)

輸卵管是女性重要的生殖器官，為一對細(xì)長而彎曲的肌性管道，是精子與卵子結(jié)合的場所[1]，也是向?qū)m腔內(nèi)運(yùn)送受精卵的通道。輸卵管可以合成、分泌營養(yǎng)物質(zhì)并為配子轉(zhuǎn)運(yùn)、成熟、受精以及早期胚胎發(fā)育提供一個良好的微環(huán)境，當(dāng)其中任何一個環(huán)節(jié)受到影響必然會導(dǎo)致不孕，有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管積水可以使女性自然流產(chǎn)發(fā)生率提高，使體外受精-胚胎移植的成功率降低[2]。在臨床上我們除了通過碘油造影診斷輸卵管積水以外，主要通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行診斷，超聲下呈現(xiàn)為迂曲管狀無回聲區(qū)，有些表現(xiàn)為典型的“臘腸型”或“紡錘形”，我們也可以通過彩色多普勒技術(shù)測定輸卵管積水治療前與治療后子宮內(nèi)膜以及內(nèi)膜下血流來預(yù)測子宮內(nèi)膜的容受性。目前對子宮內(nèi)膜容受性研究較為熱門的另一個因素是整合素家族[3]?，F(xiàn)將輸卵管積水治療前后彩色多普勒超聲血流的變化與整合素αvβ3關(guān)系研究進(jìn)展做一綜述。

1 輸卵管積水治療前后彩色多普勒超聲診斷及影像學(xué)變化

過去對患有輸卵管積水的患者我們一般采用碘油造影或是腹腔鏡確診，由于是損傷性的檢查，臨床上運(yùn)用逐漸減少，相比之下，B超尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示出一定的優(yōu)勢。國內(nèi)有報道[4]，碘油輸卵管造影、腹腔鏡與超聲檢查三種診斷方法比較，超聲和腹腔鏡對輸卵管梗阻性疾病的陽性符合率達(dá)到95%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示輸卵管積水時一般預(yù)示患者的積水程度較大，影像上[5]一般表現(xiàn)為葫蘆狀或紡錘樣改變。壁內(nèi)出現(xiàn)皺褶為輸卵管迂曲折疊而成。即便如此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對于輸卵管內(nèi)量較少的積水與卵巢囊腫的鑒別還是一種較為有效的診斷方法。國內(nèi)趙威武等[6]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以清楚的顯示輸卵管積水的類型與周圍組織的關(guān)系，并能較好的顯示卵巢，有利于選擇合適的治療方案并對囊性腫物進(jìn)行鑒別。由于我們對輸卵管積水婦檢時通?？梢园l(fā)現(xiàn)附件區(qū)一側(cè)或是雙側(cè)囊型包塊，此時很難與卵巢囊腫相鑒別，而通過腔內(nèi)超聲檢查可以有效區(qū)分。因?yàn)橥ㄟ^經(jīng)陰道超聲檢查不但可以探及囊腫，還可以觀察卵巢的結(jié)構(gòu)，是鑒別兩者的主要方法，對于范圍較小的輸卵管局部積水也能較好的檢查出。另外我們也可以利用三維超聲[7]來觀察積水影像，因?yàn)橥ㄟ^三維超聲的立體顯示，積水影像有別于囊腫的類圓形鈍角，可以清楚的顯示囊壁的厚度以及有別于局限性積液的囊壁不明顯，并呈現(xiàn)出局限性包裹的表現(xiàn)。三維超聲清楚地顯示外管壁是否光滑平坦，內(nèi)壁是否粗糙，有無局部隆，從而與一般囊腫特征性表現(xiàn)相鑒別。但是對于輸卵管積水疏通治療以后經(jīng)常規(guī)彩色多普勒超聲檢查無積水影像表現(xiàn)的患者是否一定治愈或有潛在的積水超聲檢查下未發(fā)現(xiàn)，其國內(nèi)研究較少。

2 輸卵管積水治療前后子宮內(nèi)膜及血流變化

國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜的容受性與內(nèi)膜回聲有著很大的關(guān)系，在超聲檢查中我們一般會對子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流進(jìn)行評價，其中內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流是容受性評價中最為重要的部分，超聲檢查的子宮內(nèi)膜厚度是指子宮前后壁的子宮內(nèi)膜加宮腔間隙。女性在正常月經(jīng)過程中隨著雌激素水平的提高，內(nèi)膜隨著卵泡的成熟可以達(dá)到8～13 mm。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[8]，在輔助生殖技術(shù)中內(nèi)膜的厚度要達(dá)到8 mm以上才能夠保證正常的胚胎植入。超聲醫(yī)師對比較嚴(yán)重的輸卵管積水患者進(jìn)行診斷時常常發(fā)現(xiàn)伴有宮腔積液，并影響到胚胎的植入，隨著積液量的不斷增多子宮內(nèi)膜也會變薄[9]，輸卵管積水病理表現(xiàn)是炎性反應(yīng)，它是否會隨著宮腔內(nèi)積液的產(chǎn)生而對內(nèi)膜下的血流產(chǎn)生一定的影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

在眾多研究中對子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型普遍采用了三種類型：A型（三線型）：為外層和中央強(qiáng)回聲以及內(nèi)層低回聲或無回聲區(qū)，宮腔中線回聲明顯；B型（弱三線型）：為中央孤立回聲同子宮肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯；C型（均質(zhì)性）：為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔中線回聲，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)A型內(nèi)膜的妊娠率明顯高于B型和C型。國內(nèi)尚未對輸卵管積水患者不同內(nèi)膜類型妊娠率的研究，但筆者認(rèn)為內(nèi)膜及內(nèi)膜血流的良好灌注是否有利于A型內(nèi)膜的產(chǎn)生，其中的內(nèi)環(huán)境的變化有待深入研究。另外對患有輸卵管積水的患者經(jīng)陰道超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的容積會降低，而內(nèi)膜容積的變化可以預(yù)測妊娠的結(jié)局[10]，輸卵管積水導(dǎo)致宮腔積液并使內(nèi)膜變薄必然會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容積的減少。

內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型與內(nèi)膜和內(nèi)膜下的血流灌注有著很大的聯(lián)系，現(xiàn)在彩色多普勒超聲評價內(nèi)膜容受性研究中運(yùn)用廣泛的是搏動指數(shù)(Pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(Resistance index，RI)。子宮內(nèi)膜下的血流包括子宮基質(zhì)膜動脈和螺旋動脈，是子宮動脈的終末支，也是營養(yǎng)子宮內(nèi)膜的動脈。在排卵期的舒張期內(nèi)膜與內(nèi)膜下的血流豐富，可以營養(yǎng)內(nèi)膜及內(nèi)膜下，使內(nèi)膜增厚，有利于胚胎著床。因此可以把子宮動脈與內(nèi)膜和內(nèi)膜下的血流灌注作為評價子宮內(nèi)膜容受性的一項(xiàng)特異性指標(biāo)。理論上隨著子宮動脈的阻力指數(shù)的增加會使內(nèi)膜下的血流稀少，從而導(dǎo)致內(nèi)膜的容受性變差。Ng等[11]認(rèn)為子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流稀少可能是輸卵管積水導(dǎo)致種植失敗的主要原因，國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水組A型內(nèi)膜明顯少于無輸卵管積水組，并且輸卵管積水組的內(nèi)膜及內(nèi)膜下血管化指數(shù)(VI)和血管化血流指數(shù)(VFI)明顯低于無輸卵管積水組。本課題小組正在對輸卵管治療前后內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)及雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)進(jìn)行評價，相信對輸卵管治療前后不同血流灌注環(huán)境對內(nèi)膜容受性會有更多的認(rèn)識。

3 輸卵管積水與治療前后整合素αvβ3水平變化

整合素(Integrins)是細(xì)胞粘附分子(Cell adhesion molecules)的一個大家族，其主要功能是粘附和信號傳遞。目前對整合素對生殖生理方面的研究較為熱門[12]，整合素在受精、內(nèi)膜容受性、妊娠早期蛻膜中的表達(dá)、胚胎著床及胚胎發(fā)育均起了調(diào)控作用，當(dāng)今對于子宮內(nèi)膜容受性的分子生物學(xué)評價中，整合素αvβ3是預(yù)測“種植窗”期子宮內(nèi)膜容受性最有價值的標(biāo)志物之一。整合素αvβ3主要分布在子宮上皮細(xì)胞包括上皮和腺上皮，間質(zhì)細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)有明顯表達(dá)LESSEY[13-14]。用免疫組織化學(xué)方法發(fā)現(xiàn)整合素αvβ3同時出現(xiàn)在黃體中期以后子宮內(nèi)膜腺上皮，與著床窗的開啟相一致，表明αvβ3是種植開放的標(biāo)志，它的表達(dá)遷延致妊娠期。Vander Linden等[15]用同樣的方法研究表明，整合素αvβ3在整個月經(jīng)周期均有表達(dá)，但增殖期與分泌組的表達(dá)明顯不同，分泌期表達(dá)顯著高于增殖期。整合素αvβ3作為子宮內(nèi)膜容受性評價標(biāo)準(zhǔn)得到了普遍認(rèn)可，國外有研究發(fā)現(xiàn)骨橋蛋白(OPN)中的細(xì)胞粘附RGD識別整合素αvβ3與細(xì)胞相結(jié)合、與ECM結(jié)合參與細(xì)胞的粘附、遷移和增殖[16-17]，而不孕患者中子宮內(nèi)膜窗口期OPN的表達(dá)較正常對照者減少，在輸卵管積水的患者中變現(xiàn)更加嚴(yán)重。Tei等[18]對不明原因不孕婦女和反復(fù)IVF-RT失敗的婦女進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)明顯低下，經(jīng)丹那唑治療后整合素表達(dá)回升，改善了內(nèi)膜的妊娠環(huán)境從而提高了妊娠率。也有研究顯示與正常受孕組相比，患有輸卵管積水的不孕婦女整合素αvβ3的表達(dá)較正常組明顯減少，對于臨床上輸卵管積水治療前后整合素αvβ3表達(dá)水平與超聲下評價內(nèi)膜容受性評價的相關(guān)性研究國內(nèi)外報道較少，本課題組成員正在進(jìn)行中。

綜上所述，我們對輸卵管積水患者的彩色多普勒超聲診斷和對輸卵管積水患者子宮內(nèi)膜容受性彩色多普勒超聲評價，包括超聲下內(nèi)膜血流的變化以及生物化學(xué)指標(biāo)。由于積水患者炎性物質(zhì)返流入宮腔內(nèi)，改變了著床的微環(huán)境，使整合素αvβ3的表達(dá)水平發(fā)生了改變，進(jìn)而使內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流灌注發(fā)生了一定的改變，在超聲下我們就可以觀察到內(nèi)膜的厚度、類型和容積發(fā)生改變。那么治療前與治療后的輸卵管積水患者的內(nèi)膜及內(nèi)膜下的血流灌注的變化是否與治療前后整合素αvβ3的表達(dá)水平有一定的相關(guān)性需要我們進(jìn)一步探討。

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