顧亞輝 上海鐵路局科研所

1 事故過程簡述

2011年8月，上海鐵路局某鐵路貨場裝卸作業(yè)車間，在堆場區(qū)火車車廂內(nèi)，放一空料罐與一個(gè)鋼錠，其間距僅為460 mm左右。工人甲某在火車車廂內(nèi)指揮6#門式起重機(jī)吊著鋼錠平衡梁開到火車車皮上方，甲某將鋼錠平衡梁上的兩個(gè)鋼絲繩套分別掛入鋼錠左右兩個(gè)吊耳上，隨后又拿鋼錠平衡梁上翻鋼錠用的繩鉤去掛鋼錠底時(shí)，發(fā)現(xiàn)其長度不夠用，于是甲某站在平衡梁下用右手指揮起重機(jī)繼續(xù)下落大鉤，起重機(jī)司機(jī)乙某按信號(hào)指令繼續(xù)將大鉤點(diǎn)落，當(dāng)?shù)谌吸c(diǎn)落時(shí)，平衡梁一端卻落在料罐的邊沿上，致使平衡梁從起重機(jī)吊鉤中脫出，從料罐與鋼錠之間斜落在火車車廂上，將探身掛鉤的甲某頭部砸傷，經(jīng)搶救無效死亡。

2 事故原因分析

（1）起重機(jī)吊鉤沒有防止意外脫出的閉鎖裝置。

《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)--起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067.1-2010）之

4.2.2.3 當(dāng)使用條件或操作方法會(huì)導(dǎo)致重物意外脫鉤時(shí)，應(yīng)采用防脫繩帶閉鎖裝置的吊鉤。當(dāng)?shù)蹉^起升過程中有被其他物品鉤住的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用安全吊鉤或采取其他有效措施。17.2.5移動(dòng)載荷時(shí)應(yīng)符合下列要求：e.吊運(yùn)載荷時(shí)，不得從人員上方通過。

（2）工人甲某違章站在吊重鋼錠平衡梁下指揮其下降，起重司機(jī)在吊重有人的情況下違章操作，致使鋼錠平衡梁下落時(shí)意外受相鄰料罐阻擋，導(dǎo)致從吊鉤中脫出將人砸傷死亡。

《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第549號(hào)）之第三十九條 特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)對(duì)特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全、節(jié)能教育和培訓(xùn)，以保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全，節(jié)能知識(shí)。特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。

3 事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)

這是一起因吊鉤無防意外脫鉤裝置、在吊具下落時(shí)一端碰撞物體導(dǎo)致意外脫鉤引發(fā)的落物傷人事故。從事故中應(yīng)吸取以下教訓(xùn)：

（1）起重機(jī)吊鉤應(yīng)設(shè)置防止吊重意外脫鉤的保險(xiǎn)裝置。

（2）起重作業(yè)時(shí)，指揮人員應(yīng)站在安全位置進(jìn)行指揮。起重臂或吊重下嚴(yán)禁人員逗留或通過。

（3）起重作業(yè)人員必須要經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的安全培訓(xùn)，一定要持證上崗。通過事故可以看出，許多起重作業(yè)人員對(duì)操作規(guī)程等基礎(chǔ)知識(shí)還沒有完全掌握，以致在作業(yè)中違章操作；同時(shí)對(duì)他人明顯的違章行為不能指出和制止，使事故的發(fā)生不可避免。

（4）在工作前，一定要嚴(yán)格執(zhí)行班前檢查制度和定期進(jìn)行維修、保養(yǎng)，一定要按規(guī)章制度要求把安全防護(hù)裝置、措施完善好；對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)解決，不要把工作形式化，要把規(guī)程落實(shí)到實(shí)處，把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

4 事故預(yù)防措施

（1）加強(qiáng)安全教育，使操作人員能夠自覺認(rèn)真遵守操作規(guī)程。操作人員在操作前要認(rèn)真檢查吊車的性能是否正常，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理；操作中，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，對(duì)發(fā)現(xiàn)他人有違章行為的，應(yīng)及時(shí)指出制止。

（2）完善起重機(jī)的保護(hù)和安全防護(hù)裝置，定期進(jìn)行維修、保養(yǎng)，確保起重機(jī)械處于良好工作狀態(tài)，嚴(yán)禁設(shè)備帶病工作。