趙小艷，陳再君，羅茂香，許先華

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421002)

巨大甲狀腺腫性Graves病的治療方法主要有外科手術(shù)治療、抗甲亢藥物(ATD)治療和131I治療?？紤]到外科手術(shù)治療有創(chuàng)傷性，且可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，ATD治療緩解率很低，易復(fù)發(fā)，而隨著對131I治療Graves病認識上的發(fā)展，越來越多的巨大甲狀腫性Graves病也采用131I治療[1]。對我科2004年2月至2010年12月用131I治療的104例巨大甲狀腺腫性Graves病進行隨訪研究，旨在評價131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的治療效果和131I使用劑量的最優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者皆經(jīng)實驗室檢查甲狀腺激素水平和吸碘率測定確定為甲亢，依據(jù)SPECT甲狀腺斷層顯像[2]確定甲狀腺質(zhì)量為70~200 g，平均(93.2±27.5)g，男38例，女66例，年齡18~73歲，平均(38.7±13.2)歲。所有患者病程在1~30年，大部分患者病程在5年以上，病程長，ATD治療時間也長，有4例患者經(jīng)手術(shù)治療，有11例患者甲亢伴甲亢性心臟病，有7例患者甲亢伴白細胞減少，有4例患者甲亢伴肝功能輕度受損。隨診時間為6~96個月，平均(27.8±16.4)個月，131I治療前停用ATD、甲狀腺素制劑以及含碘食物至少7 d。

1.2 治療方法131I使用劑量用下列公式計算：131I劑量(MBq)=每克甲狀腺組織131I劑量(MBq)×甲狀腺質(zhì)量(g)/24 h最高吸碘率(%)。憑治療經(jīng)驗，參考國內(nèi)外文獻，根據(jù)患者個體情況(主要包括甲狀腺質(zhì)量、甲狀腺質(zhì)地、甲狀腺是否伴結(jié)節(jié)、患者年齡、病程、是否經(jīng)過治療、24 h攝131I率等)，經(jīng)驗性確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，一般每克甲狀腺131I劑量范圍為3.7~7.77 MBq。給予的131I治療劑量范圍為518~1 369 MBq(劑量超過555 MBq時，分兩次給，間隔7 d)。再次131I治療的劑量，在上次治療基礎(chǔ)上，明顯緩解的按原來的每克劑量或酌情減少每克劑量，緩解不明顯或無效的酌情增加每克劑量。服131I治療后予少劑量強的松1個月以防止或抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減輕甲狀腺周圍組織的炎癥反應(yīng)、黏膜水腫等，服131I治療第三天后開始服甲疏咪唑10 mg tid×30 d，以降低甲狀腺激素靶器官的敏感性，防止大量甲狀腺激素釋放入血引起的臨床癥狀加重。隨訪6~96個月，平均(27.8±16.4)個月，分別在131I治療6個月、1年以后每隔1年進行。第1次沒有治愈，再次治療的患者，仍按初次治療的時間隨訪。

1.3 療效判斷標準[3](1)甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)：具有甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常；(2)甲狀腺功能恢復(fù)正常：甲狀腺激素分泌過多癥候群消失，甲狀腺腫消失或僅輕度腫大，突眼消失或減輕，血清FT3、FT4和TSH正常；(3)甲狀腺功能亢進癥(甲亢)大部分緩解：甲狀腺激素分泌過多癥候群明顯減輕，甲狀腺腫明顯縮小，血清FT3、FT4略高于正常；(4)甲亢部分緩解：甲狀腺激素分泌過多癥候群有所減輕，甲狀腺腫略有縮小，血清FT3、FT4仍高于正常；(5)無效：未見上述治療反應(yīng)。

2 結(jié)果

104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者，一次131I治療后6個月，甲狀腺功能恢復(fù)正常60例(57.7%)，甲亢大部分緩解30例(28.9%)，甲亢部分緩解8例(7.7%)，甲減4例(3.8%)，無效2例(1.9%)?？傆行矢哌_98.1%，甲減發(fā)生率僅3.8%。經(jīng)第2次131I治療者28例(其余的未治愈的患者因經(jīng)濟、工作或自覺只稍有不適而不愿再治療等原因未來進行第2次131I治療)，甲狀腺功能恢復(fù)正常13例(46.4%)，甲亢大部分緩解8例(28.6%)，甲亢部分緩解3例(10.7%)，甲減4例(14.3%)?？傆行矢哌_100%，甲減發(fā)生率為14.3%。經(jīng)第3次131I治療者3例(其余未治愈的患者未來的原因同前)，甲狀腺功能恢復(fù)正常、甲亢明顯緩解、甲減各1例(因經(jīng)第3次131I治療的患者太少，故差異無統(tǒng)計學(xué)意義)。經(jīng)一次131I治療無效的2例患者為甲亢術(shù)后患者，經(jīng)第2次131I治療后都明顯緩解。所有患者未出現(xiàn)手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，也沒有出現(xiàn)131I治療治療后可能出現(xiàn)的甲亢危象、呼吸困難、窒息等嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

131I治療Graves病已有60年的歷史，經(jīng)驗顯示這是一種經(jīng)濟、安全、有效的方法，近年來其在Graves病治療中的適應(yīng)證明顯擴大[4]。越來越多的研究顯示，131I治療可使巨大甲狀腺腫性Graves病的甲狀腺腫明顯縮小，甲狀腺激素分泌過多癥候群得到明顯緩解，甚至大部分患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，而不會出現(xiàn)外科手術(shù)治療后的嚴重并發(fā)癥，也沒有發(fā)現(xiàn)有131I治療治療后可能出現(xiàn)的甲亢危象、呼吸困難、窒息等嚴重的不良反應(yīng)。

本研究顯示，經(jīng)一次131I治療104例巨大甲狀腺腫性Graves病后，57.7%的患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，28.9%的患者甲亢大部分緩解，總的有效率高達98.1%。經(jīng)第2次131I治療的28例患者，總有效率高達100%。而無一例出現(xiàn)外科手術(shù)治療可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，也無一例出現(xiàn)我們所顧慮的甲亢危象，腫大的甲狀腺壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難、窒息等嚴重不良反應(yīng)。因此，我們認為131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病是一種安全有效的方法，可替代外科手術(shù)治療，特別是有手術(shù)禁忌證、手術(shù)后復(fù)發(fā)、年齡大和患者有心肺疾病的巨大甲狀腺腫性Graves病患者。

131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的療效與131I劑量密切相關(guān)，人們在不斷探求131I使用劑量的最優(yōu)化。通常，131I使用劑量的確定方法有：標準劑量法、一次大劑量法和計算劑量法。Allahabadia等[5]用185 MBq或370 MBq的標準劑量法和de Bruin等[6]用每克甲狀腺組織3.7 MBq的計算劑量治療甲亢患者，結(jié)果均顯示甲狀腺質(zhì)量越大，131I治療效果越差。而Haase等[7]研究了根據(jù)甲狀腺質(zhì)量大小使用不同的劑量強度，結(jié)果顯示通過這種劑量強度的調(diào)整取得了較好的治療效果。故我科采用的也是個體化的計算劑量法，通過131I使用公式計算，得到一個適當?shù)闹委焺┝俊?/p>

本研究中，我們憑治療經(jīng)驗，參考國內(nèi)外文獻及患者個體情況確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，對病史長、年齡大、經(jīng)ATD治療時間長、經(jīng)手術(shù)治療、甲狀腺質(zhì)地硬，伴有結(jié)節(jié)的患者，每克甲狀腺組織131I劑量偏大，否則偏小。對甲狀腺質(zhì)量的計算，我們采用的是SPECT甲狀腺斷層顯像[2]，誤差為(-0.46±6.39)%~(1.34±4.63)%。而采用臨床觸診法和放射性核素平面顯像法，有±20%左右的誤差[8]，單純超聲測定法也不可取，因131I治療時功能性組織體積較總組織體積更重要[9]。這種個體化的治療方法，使經(jīng)一次131I治療的104例巨大甲狀腺腫性Graves病患者，有效率高達98.1%，無效率僅為1.9%，且這無效的2例患者行第2次131I治療后都明顯緩解。我們所關(guān)注的甲減的發(fā)生率也很低，經(jīng)一次131I治療的104例患者，甲減的發(fā)生率僅為3.8%，經(jīng)第2次131I治療的28例患者，甲減的發(fā)生率也僅為14.3%。所以，依據(jù)SPECT甲狀腺斷層顯像確定甲狀腺質(zhì)量和根據(jù)患者個體情況確定個體化的每克甲狀腺組織131I劑量，使131I的使用劑量最優(yōu)化,可以優(yōu)化131I治療巨大甲狀腺腫性Graves病的治療效果。

[1]Peters H,Fischer C,Bogner U,et al.Reduction in thyriod volume after radioiodine therapy of Graves'hyperthyriordism:results of a prospective,randomized,multicentrestudy[J].EurJClinInvest,1996,26(1):59-63.

[2]陳再君,蔣寧一,陶 滔,等.用SPECT斷層顯像體積積分法測定甲狀腺質(zhì)量[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2004,24:172-173.

[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:121-122.

[4]Rivkees SA,Sklar C,Freemark M.Clinical review 99:The management of Graves'disease in children,with special emphasis on radioiodine treatment[J].J Clin Endocrinol Metalb,1998,83(11):3767-3776.

[5]Allahabadia A,Daykin J,Sheppard MC,et al.Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome[J].J Clin Endocrinol Metab,2001,86(8):3611-3617.

[6]de Bruin TW,Croon CD,de Klerk JM,et al.Standardized radioiodine therapy in Graves'disease:the persistyent effect of thyriod weight and radioiodine uptake on outcome[J].J Intem Med,1994,236(5):507-513.

[7]Haase A,Bahre M,Lauer I,et al.Radioiodine therapy in Graves'hyperthyroidism:determination of individual optimum target dose[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2000,108(2):133-137.

[8]馬寄曉,劉秀杰.實用臨床核醫(yī)學(xué)[M].北京:原子能出版社,1990:341.

[9]Wolf A,Happ J,Stand K,et al.Volumetetry of thyriod gland:comparison of scintigraphy and sonography[J].Acta Endocrinol,1987,186(Suppl):136-137.