韓麗芬

(文昌市人民醫(yī)院心血管內科，海南文昌570000)

雜交手術治療胸主動脈擴張性疾病的護理配合

韓麗芬

(文昌市人民醫(yī)院心血管內科，海南文昌570000)

目的總結了11例雜交手術治療胸主動脈擴張性疾病的手術配合經驗。方法對11例雜交手術患者的臨床資料及手術配合過程進行回顧性分析，總結手術配合的要點，術前做好心理護理、人員準備、特殊器械和一次性物品的準備工作，術中巡回護士實施有效的體位管理、低溫配合及嚴密觀察血壓等，器械護士根據手術進程嫻熟、密切地配合醫(yī)生。結果本組11例雜交手術配合順利，無死亡、無感染、無腦部并發(fā)癥發(fā)生，無內漏并發(fā)癥、無支架移位、血流通暢。結論術前物品準備齊全，熟悉手術步驟，術中配合熟練，嚴格執(zhí)行無菌操作，是確保手術成功的關鍵。

主動脈擴張性病變；腔內修復；人工血管旁路搭橋；護理配合

胸主動脈擴張性疾病是指累及升主動脈、主動脈弓或降主動脈的真性、假性和夾層的動脈瘤，是血管外科及其兇險的疾病，多需要緊急處理，傳統(tǒng)的手術方式創(chuàng)傷大，死亡率高，單純的腔內隔絕術是累及主動脈弓擴張性病變的治療盲點，對臨近左鎖骨下動脈的主動脈擴張性病變則易導致主動脈破裂、內漏、腦卒中或心肌梗塞等并發(fā)癥[1]。近年來采用雜交手術將血管旁路搭橋術和腔內隔絕術結合，縮短手術準備時間，手術死亡率及并發(fā)癥明顯降低[2]。我院從2010年3月至2013年5月期間對累及主動脈弓的主動脈擴張性疾病實施雜交手術11例，取得滿意效果，現將護理配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例患者中男性10例，女性1例。年齡43～72歲，平均57.33歲，均為慢性期患者，胸痛發(fā)病時間平均24 d，18～46 d。6例為B型主動脈夾層，4例為主動脈弓動脈瘤，1例為主動脈弓假性動脈瘤(魚刺傷)。10例B型主動脈夾層及主動脈弓動脈瘤均合并高血壓，其中5例合并糖尿病。發(fā)病時劇烈胸背部疼痛，平均收縮壓205 mmHg(180～240 mmHg，1 mmHg= 0.133 kPa)。1例主動脈弓假性動脈瘤并發(fā)大嘔血；行多排CT檢查，顯示B型主動脈夾層破口均位于左鎖骨下動脈開口以遠(1～2 cm)，主動脈弓動脈瘤最大直徑為49～79 mm。

1.2 手術方法[3]采用全身麻醉，3例搭橋及腔內隔絕術一期完成，8例搭橋術后5～7 d二期行隔絕術。搭橋手術：頸根部弧形切口，胸鎖乳突肌內側顯露兩側頸總動脈，左側胸鎖乳突肌內側顯露椎動脈近側的鎖骨下動脈，取6 mm帶環(huán)Gore-Tex人工血管，先行右頸總動脈-人工血管側端吻合，氣管前隧道將人工血管引向左頸部，人工血管適當位置剪側孔，橫斷左頸總動脈，結扎近斷端，遠端與人工血管側孔吻合。再于椎動脈近端約1 cm處橫斷左鎖骨下動脈(LSA)，結扎近斷端，遠端與人工血管端端吻合。單個頸動脈阻斷時間20～25 min。覆膜支架為先鍵公司生產，支架推送外徑21F或23F，導入途徑全部采用髂總動脈。

1.3 結果全組無死亡，無腦部并發(fā)癥發(fā)生，無內漏并發(fā)癥及支架移位，恢復順利，隔絕術后8～12 d切口拆線出院。術后CTA檢查，所有病例顯示無名動脈、人工血管、兩側頸動脈、推動脈、兩側鎖骨下動脈血流通暢。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視建立良好的心理支持，重點向患者說明情緒對血壓及疾病的影響，患者往往存在恐懼心理，應向患者及其家屬正確解釋、溝通，使患者積極接受手術；醫(yī)療費用高，患者會產生對家庭帶來負擔的內疚感，從而導致治療態(tài)度猶豫不決。因此我們要告知患者手術目的、方法及優(yōu)點等，并介紹成功病例，同時患者家屬協同做患者的思想工作，幫助患者消除后顧之憂[4]。

2.1.2 術前人員準備此類手術復雜多變，涉及人員多、難度大、風險大，術前應與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、介入科技師及護士做好溝通，必要時要與輸血科、心臟外科醫(yī)生聯系。術前巡回護士和器械護士參加科內病案討論，熟悉手術實施方式、麻醉方式、手術需求等，充分做到合理安排，設專科護士2名，術中物品供應人員1名。

2.1.3 手術物品準備手術在介入室進行，術前當天手術護士要到介入室了解手術環(huán)境及各儀器設備情況，除按專科手術準備相關必需物品外，充分估計手術中可能使用急救儀器、藥物，如：除顫儀、高頻電刀、無影燈、加壓輸血器、保暖措施、鼻溫探頭等，6 mm帶環(huán)人工血管，6-0、5-0血管縫線、止血用物、4F、5F取栓導管、開胸器械和用物、體外器械及用物。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士護理

2.2.1.1 建立動靜脈通路患者進入手術室至麻醉前巡回護士應陪伴在其身邊，鼓勵安慰患者，使患者精神放松，提高麻醉及手術準備的依從性，選擇一側肢體建立靜脈通道，麻醉成功后才執(zhí)行頸內或鎖骨下靜脈穿刺、橈動脈穿刺及導尿等刺激性較強的操作，以免引起血壓、心律變化。橈動脈穿刺監(jiān)測術中動脈壓、動脈氧分壓，做好各動靜脈穿刺管道標識，以便手術中分類用藥和補充血容量。

2.2.1.2 術中安全防護措施本組平均手術時間為4～6 h，手術體位為頸伸仰臥位，協助擺體位之前做“一評四防”?！耙辉u”即認真檢查評估患者皮膚狀況，“四防”即防污染、防壓瘡、防意外燒傷、防結膜炎等[5]?；颊吖峭宦√?、墊啫喱頭圈及啫喱墊，身下的床單要平整、清潔、干燥，防止壓瘡的發(fā)生；雙上肢用中單包裹固定于身體兩側，膝關節(jié)下墊啫喱半圓墊，使患者舒適；體位安置完成后，檢查患者身體皮膚是否與金屬物品等接觸，防止意外燒傷；雙眼部涂抹金霉素眼膏后用小薄膜覆蓋，防止角膜炎等；同時做好保暖措施。

2.2.1.3 麻醉低溫配合全麻后，將冰袋放置于大血管淺在部位，如腋窩、腹股溝、肘窩等處，同時靜脈輸冷液體降溫法(即麻醉后快速輸入2 000～3 000 ml 4℃的晶體和膠體液)[6]，使鼻溫維持在34℃。搭橋成功，頸總動脈開放后，注意保溫，2～4 h體溫可自然回升。

2.2.1.4 預防感染此類患者病情危重，手術時間長及人工血管植入等，易發(fā)生細菌感染，并會導致吻合口瘺、血栓形成等。因此，預防感染非常重要，參與手術的每個人都要嚴格遵守無菌操作，巡回護士應嚴格監(jiān)督無菌操作和控制參觀人員等，每個環(huán)節(jié)行之有效的措施是預防感染的關鍵。

2.2.1.5 術中密切觀察病情變化協助麻醉醫(yī)生的工作，觀察生命體征的變化，如有變化及時通知醫(yī)生，控制好血壓，釋放支架時應給予控制性降壓，釋放支架完畢血壓回升至正常水平[7]；了解手術進展情況，備好急救物品，以便在病情變化時迅速組織搶救；同時做好管道的護理，確保管道的暢通和鏈接處緊密結合。頸總動脈阻斷前和開放后要準確記錄尿量。

2.2.1.6 高值耗材管理人工血管、支架系統(tǒng)、封堵器、取栓導管等屬于高值耗材，應嚴格遵守高值耗材使用規(guī)章制度和流程，定位放置、專人管理、交接清楚。使用前要與主刀醫(yī)生共同核對高值耗材名稱、規(guī)格、有效期等，確認無誤后方可打開使用并保存條形碼。

2.2.2 器械護士護理

2.2.2.1 人工血管旁路搭橋配合器械護士的配合關系到患者腦組織的保護，關系到手術的成敗和患者的預后。當阻斷頸總動脈前，首先備好阻斷帶、血管鑷、血管剪、動脈分離鉗、尖刀片，切開頸總動脈，用肝素鈉鹽水沖洗管腔，防止血栓形成，將打開的人工血管用肝素鈉鹽水浸濕并沖洗管腔，備好5-0普理靈縫線做頸總動脈人工血管吻合，清點好術野的每一枚針，準備止血用物，密切觀察手術進程，力爭做好每一步的預先準備，盡量縮短阻斷血管時間。大量研究表明，低溫狀態(tài)下，腦組織的安全時限為45 min，超過45 min病死率和缺血性腦損傷的發(fā)生率明顯增加[8]。所以器械護士必須具有專業(yè)、規(guī)范化、有預見性的護理，才能使手術更加嫻熟、更加默契、保障術中及時準確的配合。

2.2.2.2 腔內修復配合胸主動脈夾層腔內修復難度大、風險大、技術要求高，支架釋放要求一次成功，因此要求器械護士要充分了解支架輸送系統(tǒng)結構，傳送支架和導絲時注意勿折斷或誤接觸有菌區(qū)域，術中要求執(zhí)行無菌操作，按手術步驟準確傳遞手術用物，縮短手術時間，保證手術順利完成。

3 小結

胸主動脈擴張性病變病情發(fā)展迅速，隨時都有血管破裂大出血的可能。未經治療的病例，約半數以上在近期內死亡，多死于動脈瘤破裂[7]。隨著血管外科技術的提高，大部分患者接受手術治療，術后5年存活率為50%，10年存活率為32%[7]。雜交手術是近幾年血管外科開展的新技術，手術復雜，用物多，手術開臺時，與器械護士認真清點器械、敷料、縫針及特殊用物；將人工血管放置于盛有肝素鈉鹽水(肝素鈉12 500 U+生理鹽水500 ml)的容器內；阻斷頸總動脈前，準確記錄阻斷時間，開放頸總動脈后，準確記錄尿量并及時反饋；搬運患者時，使患者頸部保持中立位，避免人工血管受壓、扭曲。作為手術室?？谱o士，要有嫻熟的專業(yè)知識，敏銳的應變力和超前的預見性，對術中存在的問題及出現特殊情況要有正確判斷和處理能力，同時要做好合理的分工，充分發(fā)揮手術團隊精神，認真做好每項工作，保證手術順利進行。

[1]Czerny M,Roedler S,Fakhimi S,et al.Midterm results of thoracic endovascular aortic repair in patients with aneurysms involving the descending aorta originating form chronic type B disseetions[J]. Ann Thorac Surg,2010,90:90-94.

[2]陸清聲,景在平,馮家烜.主動脈夾層腔內隔絕術后并發(fā)癥[J].中國血管外科雜志,2010,4(4):196-198.

[3]肖占祥,戚悠飛,吳奕強.雜交手術治療胸主動脈擴張性疾病[J].中國血管外科雜志(電子版),2010,2(3):178.

[4]郭艷梅,嚴敏敏.腹主動脈瘤腔內隔絕術圍手術期護理[J].中華護理雜志,2004,39(8):583-584.

[5]朱丹,周力.手術室護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 121-127.

[6]孫大金,杭燕南,陳杰,等.心臟外科麻醉和圍手術期處理[M].北京:科技出版社,2010:44-70.

[7]汪忠鎬.血管外科手術學[M].杭州:浙江科學技術出版社,2010: 498-510.

[8]郭偉.主動脈擴張性疾病——腔內修復技術發(fā)展的黃金時期[J].中國血管外科雜志(電子版),2009,1:13-14.

R473.6

B

1003—6350（2013）18—2805—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1174

2013-07-16)

韓麗芬。E-mail：437270981@qq.com