姚玲娣

(常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇常州213000)

艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎46例臨床分析

姚玲娣

(常州市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇常州213000)

目的探討艾滋病（AIDS）合并卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）的診斷和治療方法。方法回顧性分析我院感染科2011年1月至2012年9月收治的46例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部CT表現(xiàn)。結(jié)果46例患者均有發(fā)熱，咳嗽伴咳痰40例，胸悶氣急16例，呼吸衰竭7例；60 mmHg＜動脈血氧分壓(PaO2)＜70 mmHg 23例；CD4+T細(xì)胞＜50個/μl 25例。胸部CT示毛玻璃樣改變23例。治療首選復(fù)方磺胺甲惡唑，43例好轉(zhuǎn)，1例在院死亡，2例自動出院后在家死亡。結(jié)論艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎發(fā)病率高，病原體檢出率相對低，目前仍以臨床診斷為主。一旦臨床考慮合并PCP，應(yīng)盡早使用復(fù)方磺胺甲惡唑，以降低病死率。

艾滋??；卡氏肺孢子蟲肺炎；復(fù)方磺胺甲惡唑

艾滋病（AIDS）自1981年美國首次報(bào)道以來，其患者數(shù)量迅速攀升，我國自1985年發(fā)現(xiàn)第一例AIDS患者，近年AIDS患病率也迅猛上升。AIDS患者由于免疫力下降，常常合并有各種機(jī)會性感染，其中以卡氏肺胞子蟲肺炎(PCP)最常見，同時也是其主要死因之一。本文回顧性分析我院近年來收治的AIDS合并PCP患者的臨床診治資料，旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，指導(dǎo)早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年1月至2012年9月收治的AIDS合并PCP患者46例，占我院同期住院的97例AIDS患者的47.4%，46例患者中，男性31例，女性15例，年齡22～72歲，平均44.9歲。職業(yè)：工人17例，農(nóng)民12例，司機(jī)5例，酒店服務(wù)員3例，保安2例，無業(yè)人員7例。傳播途徑：有冶游史者25例，伴侶有HIV感染者9例，靜脈吸毒史者7例，20世紀(jì)90年代有償供血者3例，20世紀(jì)90年代初接受輸血者1例，途徑不明者1例。確診HIV感染時間1個月至3年。入院前有14例患者已在進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)AIDS診斷參照1995年我國成人HIV/AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均二次初篩抗-HIV陽性，并經(jīng)江蘇省疾病預(yù)防控制中心免疫印跡法確認(rèn)試驗(yàn)為陽性。PCP診斷依據(jù)[1]：①AIDS診斷明確；②發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺；③胸部X線或CT提示肺紋理增多、粗亂、條索狀陰影或散在多發(fā)的小斑片狀陰影；④復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZco)或氨苯砜治療反應(yīng)良好。PCP確診標(biāo)準(zhǔn)：痰液染色(環(huán)六亞甲基四氨銀、甲苯氨藍(lán)染色或賴特吉姆薩染色)檢出肺孢子菌的孢子囊或滋養(yǎng)體。本組病例都是臨床診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)46例都有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃～40.3℃，咳嗽咳痰40例，胸悶氣急16例，感胸痛11例，出現(xiàn)紫紺8例，并發(fā)呼吸衰竭7例；18例有腹瀉，體重下降者13例，口腔見霉菌9例，皮膚帶狀皰疹6例，肺部聽診可聞及干濕性啰音2例。發(fā)病到就診時間:5～40 d，平均18 d。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測①血?dú)猓篜aO260～70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)16例，＜60 mmHg 7例，PaCO2＞50 mmHg 2例，45～50 mmHg 4例，＜45 mmHg 17例。②血常規(guī):白細(xì)胞＞10.0×109/L 22例，中性粒百分比在80%～92%14例。③CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：46例均做流式細(xì)胞學(xué)檢查：1～329個/μl，其中201～329個/μl 4例(8.7%)，101～200個/μl 6例(13%)，51～100個/μl 11例(24%)，1～50個/μl 25例(54.3%)。

2.3 胸部CT表現(xiàn)46例患者全部做胸部CT檢查，分別表現(xiàn)為：①滲出性毛玻璃樣表現(xiàn)23例，表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃狀密度增高影，肺野透亮度降低，病灶由肺門區(qū)向肺野蔓延。②滲出性斑片狀影有14例，見雙肺紋理增粗紊亂，見大小不一的斑片狀密度增高影，邊界不清。③6例表現(xiàn)為間質(zhì)性實(shí)變影，肺紋理增多、增粗，模糊，可見少量散在斑片狀密度增高影，兩肺可呈彌漫性網(wǎng)狀影。④2例氣囊性病變，在肺門內(nèi)或胸膜見多個大小不一的圓形，呈對稱性或多發(fā)性，囊內(nèi)無內(nèi)容物，內(nèi)外壁光滑。⑤合并胸腔積液1例。

2.4 合并癥合并普通菌感染19例，肺結(jié)核12例，肺部真菌感染6例，胸膜炎2例，真菌性腸炎4例，口腔真菌感染9例。

2.5 治療入院后一經(jīng)明確診斷，均予積極治療。①一般治療：休息，吸氧：以改善通氣功能，糾正呼吸衰竭。8例面罩吸氧，31例間斷鼻導(dǎo)管吸氧，同時注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。②藥物治療：46例始均口服磺胺甲基異惡唑(SMZ)100 mg/(kg·d)，甲氧芐胺嘧啶(TMP)20 mg/(kg·d)，分3～4次口服，療程21 d，其中9例因使用5～7 d后對SMZco過敏或出現(xiàn)肝腎功能異常，換用靜滴克林霉素0.6 g，3次/d，療程21 d。有3例病灶吸收慢，延長療程至28 d。鞏固治療每日2粒，維持到CD4+T淋巴細(xì)胞升高至200個/μl后停藥。21例病情嚴(yán)重者服SMZ同時靜滴克林霉素。對動脈血氧分壓＜70 mmHg的23例患者均同時靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍，初始量為40 mg靜脈推注，2次/d，5 d后減為20 mg，2次/d。之后逐漸減量至療程21 d停用。入院前14例已進(jìn)行HAART的患者，繼續(xù)HAART治療，其余患者在抗PCP治療21 d后再予HAART治療，對合并癥給予相應(yīng)的治療，如聯(lián)合抗普通菌、抗結(jié)核及抗真菌的治療。

2.6 預(yù)后46例患者中有43例病情好轉(zhuǎn)出院，1例在院死亡，2例自動出院后在家死亡。

3 討論

近年艾滋病(AIDS)在我國的流行已進(jìn)入快速增長期，并發(fā)各種機(jī)會性感染是導(dǎo)致AIDS患者死亡的最常見原因?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎(PCP)是AIDS最重要的機(jī)會性感染，占機(jī)會性感染的65%～80%[2]。卡氏肺孢子蟲可寄生于正常人的肺泡內(nèi)，正常機(jī)體可通過細(xì)胞免疫和活化巨噬細(xì)胞的共同作用，將其從體內(nèi)清除。由于AIDS患者免疫功能低下，CD4+T細(xì)胞減少，對其清除能力下降，使其在肺泡內(nèi)大量繁殖，阻塞肺毛細(xì)血管，引起低氧血癥。據(jù)報(bào)道大于60%的AIDS患者最初就診時表現(xiàn)為PCP[3]。我院AIDS患者PCP的發(fā)病率為47.4%，較上述報(bào)道稍低，可能與我院近兩年對AIDS患者積極進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療及對CD4+＜200個/μl者予預(yù)防性服用SMZ有關(guān)。

3.1 PCP診斷PCP確診標(biāo)準(zhǔn)是找出病原體，但由于痰液涂片陽性率極低，肺泡、支氣管灌洗為侵襲性操作，加上PCP患者普遍存在缺氧狀態(tài)，患者難以忍受一些侵襲性操作，病原體很難找到。目前PCP的診斷存在病原體獲取困難、血清學(xué)檢驗(yàn)陽性率偏低及病原體無法體外培養(yǎng)等診斷難點(diǎn)[4]，所以目前仍以臨床診斷為主。本組病例均是臨床診斷。影像學(xué)檢查是診斷PCP的主要輔助檢查手段，胸部CT能更好地顯示病變的部位、形態(tài)，其中以雙肺磨玻璃影、網(wǎng)狀影、碎石路征為PCP的特征性表現(xiàn)[5]。本組病例肺部有滲出性毛玻璃狀影和滲出性斑片狀影表現(xiàn)者共37例，占80.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

3.2 PCP治療目前國內(nèi)治療PCP公認(rèn)的方法仍是應(yīng)用SMZ，劑量為120 mg/(kg·d)，療程一般21 d。本組46例患者開始均口服SMZ，9例因?qū)MZ過敏或出現(xiàn)肝腎功能異常改用靜滴克林霉素。21例(45.6%)病情嚴(yán)重者服SMZ同時靜滴克林霉素。AIDS患者并發(fā)PCP易進(jìn)展為急性呼衰，加用糖皮質(zhì)激素，可減緩缺氧、減少有創(chuàng)通氣的使用和以后肺纖維化的發(fā)生。本組對60 mmHg＜動脈血氧分壓＜70 mmHg的23例患者均同時靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍，開始量為40 mg靜脈推注，2次/d，5 d后減為20 mg，2次/d。并逐漸減量至PCP療程結(jié)束。同時對合并癥進(jìn)行相應(yīng)的治療。其中43例患者臨床癥狀明顯改善，降至正常，低氧血癥、呼吸衰竭逐步得到糾正，復(fù)查CT病灶明顯吸收。3例患者入院時CD4+＜10個/μl，胸部CT示混合感染，對治療反應(yīng)差，最后死于呼吸衰竭。

從本組治療結(jié)果來看，早期使用SMZ，對PCP療效好，晚期則差，對SMZ過敏或不良反應(yīng)明顯者可換用克林霉素，病情嚴(yán)重者應(yīng)以SMZ聯(lián)合克林霉素，可取得較好療效。由于本病病原體檢出率低，一旦臨床考慮合并PCP，應(yīng)盡早予復(fù)方磺胺甲惡唑治療，以減少病死率。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對HIV攜帶者要定期檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)計(jì)數(shù)低于200個/μl時，常規(guī)服用SMZ以預(yù)防PCP；對AIDS患者，如果既往無慢性肺部疾病史，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮本病可能，及時檢測PaO2，行胸部CT檢查，如PaO2降低、肺部間質(zhì)性改變，應(yīng)該予SMZ試驗(yàn)性治療。

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R563.1

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1003—6350（2013）18—2708—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1127

2013-02-21)

姚玲娣。E-mail：yaolingdi1@163.com