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        艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎46例臨床分析

        2013-04-08 06:46:28姚玲娣
        海南醫(yī)學 2013年18期
        關鍵詞:卡氏克林磺胺

        姚玲娣

        (常州市第三人民醫(yī)院感染科,江蘇常州213000)

        艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎46例臨床分析

        姚玲娣

        (常州市第三人民醫(yī)院感染科,江蘇常州213000)

        目的探討艾滋?。ˋIDS)合并卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)的診斷和治療方法。方法回顧性分析我院感染科2011年1月至2012年9月收治的46例艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的臨床特征、實驗室檢查和胸部CT表現(xiàn)。結(jié)果46例患者均有發(fā)熱,咳嗽伴咳痰40例,胸悶氣急16例,呼吸衰竭7例;60 mmHg<動脈血氧分壓(PaO2)<70 mmHg 23例;CD4+T細胞<50個/μl 25例。胸部CT示毛玻璃樣改變23例。治療首選復方磺胺甲惡唑,43例好轉(zhuǎn),1例在院死亡,2例自動出院后在家死亡。結(jié)論艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎發(fā)病率高,病原體檢出率相對低,目前仍以臨床診斷為主。一旦臨床考慮合并PCP,應盡早使用復方磺胺甲惡唑,以降低病死率。

        艾滋病;卡氏肺孢子蟲肺炎;復方磺胺甲惡唑

        艾滋?。ˋIDS)自1981年美國首次報道以來,其患者數(shù)量迅速攀升,我國自1985年發(fā)現(xiàn)第一例AIDS患者,近年AIDS患病率也迅猛上升。AIDS患者由于免疫力下降,常常合并有各種機會性感染,其中以卡氏肺胞子蟲肺炎(PCP)最常見,同時也是其主要死因之一。本文回顧性分析我院近年來收治的AIDS合并PCP患者的臨床診治資料,旨在提高臨床醫(yī)生對該病的認識,指導早期治療。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取我院2011年1月至2012年9月收治的AIDS合并PCP患者46例,占我院同期住院的97例AIDS患者的47.4%,46例患者中,男性31例,女性15例,年齡22~72歲,平均44.9歲。職業(yè):工人17例,農(nóng)民12例,司機5例,酒店服務員3例,保安2例,無業(yè)人員7例。傳播途徑:有冶游史者25例,伴侶有HIV感染者9例,靜脈吸毒史者7例,20世紀90年代有償供血者3例,20世紀90年代初接受輸血者1例,途徑不明者1例。確診HIV感染時間1個月至3年。入院前有14例患者已在進行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)治療。

        1.2 診斷標準AIDS診斷參照1995年我國成人HIV/AIDS的診斷標準,所有病例均二次初篩抗-HIV陽性,并經(jīng)江蘇省疾病預防控制中心免疫印跡法確認試驗為陽性。PCP診斷依據(jù)[1]:①AIDS診斷明確;②發(fā)熱、咳嗽、進行性呼吸困難、紫紺;③胸部X線或CT提示肺紋理增多、粗亂、條索狀陰影或散在多發(fā)的小斑片狀陰影;④復方磺胺甲惡唑(SMZco)或氨苯砜治療反應良好。PCP確診標準:痰液染色(環(huán)六亞甲基四氨銀、甲苯氨藍染色或賴特吉姆薩染色)檢出肺孢子菌的孢子囊或滋養(yǎng)體。本組病例都是臨床診斷。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特點46例都有發(fā)熱,體溫最高達38℃~40.3℃,咳嗽咳痰40例,胸悶氣急16例,感胸痛11例,出現(xiàn)紫紺8例,并發(fā)呼吸衰竭7例;18例有腹瀉,體重下降者13例,口腔見霉菌9例,皮膚帶狀皰疹6例,肺部聽診可聞及干濕性啰音2例。發(fā)病到就診時間:5~40 d,平均18 d。

        2.2 實驗室檢測①血氣:PaO260~70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)16例,<60 mmHg 7例,PaCO2>50 mmHg 2例,45~50 mmHg 4例,<45 mmHg 17例。②血常規(guī):白細胞>10.0×109/L 22例,中性粒百分比在80%~92%14例。③CD4+T淋巴細胞計數(shù):46例均做流式細胞學檢查:1~329個/μl,其中201~329個/μl 4例(8.7%),101~200個/μl 6例(13%),51~100個/μl 11例(24%),1~50個/μl 25例(54.3%)。

        2.3 胸部CT表現(xiàn)46例患者全部做胸部CT檢查,分別表現(xiàn)為:①滲出性毛玻璃樣表現(xiàn)23例,表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃狀密度增高影,肺野透亮度降低,病灶由肺門區(qū)向肺野蔓延。②滲出性斑片狀影有14例,見雙肺紋理增粗紊亂,見大小不一的斑片狀密度增高影,邊界不清。③6例表現(xiàn)為間質(zhì)性實變影,肺紋理增多、增粗,模糊,可見少量散在斑片狀密度增高影,兩肺可呈彌漫性網(wǎng)狀影。④2例氣囊性病變,在肺門內(nèi)或胸膜見多個大小不一的圓形,呈對稱性或多發(fā)性,囊內(nèi)無內(nèi)容物,內(nèi)外壁光滑。⑤合并胸腔積液1例。

        2.4 合并癥合并普通菌感染19例,肺結(jié)核12例,肺部真菌感染6例,胸膜炎2例,真菌性腸炎4例,口腔真菌感染9例。

        2.5 治療入院后一經(jīng)明確診斷,均予積極治療。①一般治療:休息,吸氧:以改善通氣功能,糾正呼吸衰竭。8例面罩吸氧,31例間斷鼻導管吸氧,同時注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。②藥物治療:46例始均口服磺胺甲基異惡唑(SMZ)100 mg/(kg·d),甲氧芐胺嘧啶(TMP)20 mg/(kg·d),分3~4次口服,療程21 d,其中9例因使用5~7 d后對SMZco過敏或出現(xiàn)肝腎功能異常,換用靜滴克林霉素0.6 g,3次/d,療程21 d。有3例病灶吸收慢,延長療程至28 d。鞏固治療每日2粒,維持到CD4+T淋巴細胞升高至200個/μl后停藥。21例病情嚴重者服SMZ同時靜滴克林霉素。對動脈血氧分壓<70 mmHg的23例患者均同時靜脈給予甲基強的松龍,初始量為40 mg靜脈推注,2次/d,5 d后減為20 mg,2次/d。之后逐漸減量至療程21 d停用。入院前14例已進行HAART的患者,繼續(xù)HAART治療,其余患者在抗PCP治療21 d后再予HAART治療,對合并癥給予相應的治療,如聯(lián)合抗普通菌、抗結(jié)核及抗真菌的治療。

        2.6 預后46例患者中有43例病情好轉(zhuǎn)出院,1例在院死亡,2例自動出院后在家死亡。

        3 討論

        近年艾滋病(AIDS)在我國的流行已進入快速增長期,并發(fā)各種機會性感染是導致AIDS患者死亡的最常見原因??ㄊ戏捂咦酉x肺炎(PCP)是AIDS最重要的機會性感染,占機會性感染的65%~80%[2]??ㄊ戏捂咦酉x可寄生于正常人的肺泡內(nèi),正常機體可通過細胞免疫和活化巨噬細胞的共同作用,將其從體內(nèi)清除。由于AIDS患者免疫功能低下,CD4+T細胞減少,對其清除能力下降,使其在肺泡內(nèi)大量繁殖,阻塞肺毛細血管,引起低氧血癥。據(jù)報道大于60%的AIDS患者最初就診時表現(xiàn)為PCP[3]。我院AIDS患者PCP的發(fā)病率為47.4%,較上述報道稍低,可能與我院近兩年對AIDS患者積極進行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療及對CD4+<200個/μl者予預防性服用SMZ有關。

        3.1 PCP診斷PCP確診標準是找出病原體,但由于痰液涂片陽性率極低,肺泡、支氣管灌洗為侵襲性操作,加上PCP患者普遍存在缺氧狀態(tài),患者難以忍受一些侵襲性操作,病原體很難找到。目前PCP的診斷存在病原體獲取困難、血清學檢驗陽性率偏低及病原體無法體外培養(yǎng)等診斷難點[4],所以目前仍以臨床診斷為主。本組病例均是臨床診斷。影像學檢查是診斷PCP的主要輔助檢查手段,胸部CT能更好地顯示病變的部位、形態(tài),其中以雙肺磨玻璃影、網(wǎng)狀影、碎石路征為PCP的特征性表現(xiàn)[5]。本組病例肺部有滲出性毛玻璃狀影和滲出性斑片狀影表現(xiàn)者共37例,占80.4%,與文獻報道一致[6]。

        3.2 PCP治療目前國內(nèi)治療PCP公認的方法仍是應用SMZ,劑量為120 mg/(kg·d),療程一般21 d。本組46例患者開始均口服SMZ,9例因?qū)MZ過敏或出現(xiàn)肝腎功能異常改用靜滴克林霉素。21例(45.6%)病情嚴重者服SMZ同時靜滴克林霉素。AIDS患者并發(fā)PCP易進展為急性呼衰,加用糖皮質(zhì)激素,可減緩缺氧、減少有創(chuàng)通氣的使用和以后肺纖維化的發(fā)生。本組對60 mmHg<動脈血氧分壓<70 mmHg的23例患者均同時靜脈給予甲基強的松龍,開始量為40 mg靜脈推注,2次/d,5 d后減為20 mg,2次/d。并逐漸減量至PCP療程結(jié)束。同時對合并癥進行相應的治療。其中43例患者臨床癥狀明顯改善,降至正常,低氧血癥、呼吸衰竭逐步得到糾正,復查CT病灶明顯吸收。3例患者入院時CD4+<10個/μl,胸部CT示混合感染,對治療反應差,最后死于呼吸衰竭。

        從本組治療結(jié)果來看,早期使用SMZ,對PCP療效好,晚期則差,對SMZ過敏或不良反應明顯者可換用克林霉素,病情嚴重者應以SMZ聯(lián)合克林霉素,可取得較好療效。由于本病病原體檢出率低,一旦臨床考慮合并PCP,應盡早予復方磺胺甲惡唑治療,以減少病死率。

        綜上所述,筆者認為,對HIV攜帶者要定期檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù),當計數(shù)低于200個/μl時,常規(guī)服用SMZ以預防PCP;對AIDS患者,如果既往無慢性肺部疾病史,出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀,應考慮本病可能,及時檢測PaO2,行胸部CT檢查,如PaO2降低、肺部間質(zhì)性改變,應該予SMZ試驗性治療。

        [1]王季午,戴自英,彭文偉.傳染病學[M].3版.上海:上??茖W技術出版社,1998:672-674.

        [2]劉德純.艾滋病臨床病理學[M].合肥:安徽科學技術出版社, 2002:151-152.

        [3]劉惜年,唐孟光.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎10例報告[J].臨床薈萃,2001,18(16):831-832.

        [4]吳迪.肺孢子蟲肺炎與巨細胞病毒肺炎影像學特點[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(1):66-70.

        [5]鄒紅群,李松,李全康,等.艾滋病患者合并肺部機遇性感染性疾病CT影像學特征及診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(2):78-80.

        [6]張可,馬大慶,徐斌,等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的臨床特點及診斷方法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,8(25):475-476.

        R563.1

        B

        1003—6350(2013)18—2708—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1127

        2013-02-21)

        姚玲娣。E-mail:yaolingdi1@163.com

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