鞏佃霞，李貴新，路 中，李方超，付俊凱

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊261053)

患者女，27歲，于1年前因“陰道不規(guī)則流血1月余”就診于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)低回聲，考慮子宮肌瘤(黏膜下)，于2012年9月6日行宮腔腫物切除術(shù)。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，彌漫浸潤性生長，可見核分裂，部分區(qū)域向軟骨、橫紋肌、平滑肌分化;免疫組化染色示Vimentin陽性、SMA部分陽性、Desmin陰性、CKpan陰性、LCA散在陽性、CD10陰性、p53陽性、Ki67陽性率大于30%，脈管內(nèi)見瘤栓，符合Müller's管腺肉瘤。術(shù)后未行特殊治療，未復(fù)查。之后患者再次出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，于2013年5月6日就診于中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，行盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)子宮陰道病變(符合腫瘤復(fù)發(fā))、前腹壁病變(考慮腫瘤侵犯)?；颊吣壳耙话銧顩r差，精神差，重度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，口唇黏膜蒼白;腹部可觸及一大小約7 cm×8 cm的腫物，邊界不清，質(zhì)硬，固定，無壓痛。胸腹盆腔CT檢查考慮腫瘤復(fù)發(fā)，前下腹壁、腹膜后、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔少量積液。

討論:子宮肉瘤發(fā)病率很低，占婦科惡性腫瘤的1% ～3%［1］，系來源于結(jié)締組織、平滑肌或子宮間質(zhì)的惡性腫瘤，組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)行為多樣，惡性程度高，預(yù)后差。根據(jù)病理檢查結(jié)果主要分為子宮惡性Müller'管混合瘤(MMMT)、子宮平滑肌肉瘤(ULMS)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(ESS)，本例為MMMT。

子宮肉瘤沒有特異性臨床癥狀與體征，以陰道不規(guī)則流血為主要癥狀，其他常見癥狀包括下腹痛、下腹包塊等［2］。在婦科檢查中MMMT和ESS通?？梢姀膶m頸口脫出突向陰道的暗紅色息肉樣贅生物，質(zhì)脆、觸之易出血，而LMS則主要表現(xiàn)為子宮體積增大、腹部包塊。這些臨床特征對本病的診斷有一定幫助，但要提高術(shù)前診斷率還需依靠彩超、PET、CT、MRI、術(shù)前診斷性刮宮、術(shù)中快速病理檢查等［3，4］。但就 LMS 而言，其來源于子宮肌層，不易向?qū)m腔及內(nèi)膜擴(kuò)散，術(shù)前診斷性刮宮對其診斷價(jià)值有限［5］。

子宮肉瘤的治療主要是手術(shù)，輔以放化療及內(nèi)分泌治療。LMS和ESS的轉(zhuǎn)移主要是血行播散，其次為直接浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)給予子宮及雙側(cè)附件切除。MMMT主要是通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直接侵入至盆腔及腹腔臟器，應(yīng)給予常規(guī)淋巴結(jié)切除，必要時(shí)給予大網(wǎng)膜切除［6］?；煂MMT的療效較為肯定，對其他組織類型也有一定的延緩復(fù)發(fā)作用［7］。放療可使局部盆腔病變得到控制，延緩盆腔復(fù)發(fā)，尤其是ESS，目前認(rèn)為是最為敏感的。內(nèi)分泌治療主要針對ESS患者。

子宮肉瘤患者的5年存活率低，復(fù)發(fā)率較高，影響患者預(yù)后的因素主要有腫瘤的臨床分期、分化程度、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及患者的月經(jīng)狀態(tài)。MMMT預(yù)后最差，LMS次之，ESS最好。臨床分期越早，分化越好的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的未絕經(jīng)患者預(yù)后越好。因此，早期診斷、合理治療是改善子宮肉瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素。

［1］Olah KS，Dunn JA，Gee H．Leiomyosarcomas have a poorer prognosis than mixed mesodermal tumours when adjusting for known prognostic factors:the result of a retrospective study of 423 cases of uterine sarcoma［J］．Br J Obstet Gynaecol，1992，99(7):590-594．

［2］余臘梅，于小紅．手術(shù)治療子宮肉瘤51例臨床與預(yù)后分析［J］．宜春學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(12):72-74．

［3］Brocker KA，Alt CD，Eichbaum M，et al．Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI，CT，and PET/CT:part 1［J］．Strahlenther Onkol，2011，187(10):611-618．

［4］Alt CD，Brocker KA，Eichbaum M，et al．Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI，CT，and PET/CT:Part 2［J］．Strahlenther Onkol，2011，187(11):705-714．

［5］趙丹，吳令英．子宮肉瘤的治療進(jìn)展［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11(6):475-478．

［6］Sutton G，Brunetto VL，Kilgore L，et al．A phaseⅢ trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus:a gynecologic oncology group study ［J］．Gynecol Oncol，2000，79(2):147-153．

［7］Lantta M，Kahapaa K，Karkkainen J，et al．Estradiol and progesterone receptor in twocases of endom etrial stromal sarcoma［J］．Obstet Gynecol，1987，73(64):173-178．