孟 媛，黃成亮，范賢明

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性炎癥性疾病。據(jù)報(bào)道［1］，在全世界疾病死亡原因中COPD占據(jù)第四位，預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為全球第五大疾病和全球第三大死亡原因。2011年，“全球COPD防治創(chuàng)意”(GOLD)執(zhí)行委員會(huì)頒布的全球COPD新概念中提出，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度，即更加重視COPD的肺外反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)不良是COPD常見的肺外反應(yīng)，并被認(rèn)為是COPD患者住院病死率以及30 d再住院率的一個(gè)重要因素［2］。在 COPD患者中，約25%的門診患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，50%的住院患者有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，我國(guó)有60%左右的COPD患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［3，4］。現(xiàn)將目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展情況做一綜述，以便更好地對(duì)COPD患者進(jìn)行管理，最終使患者取得較好的生活質(zhì)量和整體健康水平［5］。

1 COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的病因和發(fā)病機(jī)制

COPD是一種全身性的疾病，營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為COPD患者呼吸衰竭甚至死亡的重要原因。有關(guān)COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的一些潛在機(jī)制仍然不是十分清楚，但有些原因是常見的。

1．1 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙 長(zhǎng)期的低氧血癥和(或)二氧化碳潴留引起的高碳酸血癥及肺動(dòng)脈高壓引發(fā)胃腸道瘀血、心功能不全等，導(dǎo)致COPD患者電解質(zhì)失衡及消化功能紊亂，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。飲食中各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量常低于正常人標(biāo)準(zhǔn)需求量，導(dǎo)致能量負(fù)平衡。

1．2 藥物的影響 COPD患者長(zhǎng)期反復(fù)使用廣譜抗生素、茶堿類等藥物，可造成其胃腸道黏膜屏障受損，致使菌群失調(diào)，從而影響患者的消化吸收功能。此外，激素等藥物的長(zhǎng)期使用容易使患者對(duì)藥物產(chǎn)生保護(hù)性的抵抗作用，而這種作用會(huì)損傷機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制，使機(jī)體處于一種高分解代謝狀態(tài)［6］。

1．3 能量代謝消耗增加 COPD患者存在持續(xù)氣流受限，肺過度膨脹及彈性減退，肺泡回縮力降低，再加上膈肌回縮效率降低，呼吸肌做功及耗氧量增加，最終使COPD患者機(jī)體總能耗上升，增加了基礎(chǔ)代謝率。營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者在活動(dòng)時(shí)肌肉組織比一般COPD患者更早進(jìn)入無(wú)氧代謝狀態(tài)，使肌肉工作效率下降，做功需要消耗更多的能量。

1．4 細(xì)胞因子的作用 研究［7］表明，COPD患者常表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子水平增高等系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子(如TNF-α和瘦素等)可引起人體分解代謝加快，使患者厭食，繼而導(dǎo)致體質(zhì)量下降。①TNF-α:TNF-α的過度表達(dá)可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)呈慢性化并具有放大效應(yīng)，同時(shí)可以引起產(chǎn)熱增加、厭食、高代謝狀態(tài)及靜息能量消耗增加［8］，還可以直接作用于脂肪組織，促進(jìn)脂肪分解、抑制脂肪合成，誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞凋亡。研究［9］表明，COPD患者體內(nèi)TNF-α處于激活狀態(tài)，在營(yíng)養(yǎng)不良的COPD模型大鼠骨骼肌組織中的TNF-α含量明顯增加，也論證了穩(wěn)定期COPD患者的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)參與了營(yíng)養(yǎng)不良。Takabatake等［10］通過對(duì)27例營(yíng)養(yǎng)不良合并低氧血癥的COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，PaO2與TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)，說明組織缺氧與COPD患者TNF-α的激活有關(guān)，并認(rèn)為慢性缺氧引起TNF-α系統(tǒng)激活是COPD患者難治性營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因之一。近年來發(fā)現(xiàn)［11］，大鼠呼吸肌勻漿中TNF-α與呼吸肌蛋白質(zhì)分解代謝率呈顯著正相關(guān)，提示TNF-α可能是引起COPD模型大鼠呼吸肌蛋白質(zhì)高分解代謝率的重要原因之一。②瘦素:瘦素是由肥胖基因編碼的一種蛋白質(zhì)［12］，主要來源于脂肪細(xì)胞，是最重要的食欲抑制因子。瘦素通過中樞及周圍性受體發(fā)揮效應(yīng)，其機(jī)制可能是通過下丘腦減少具有強(qiáng)烈攝食誘導(dǎo)作用的神經(jīng)肽Y的分泌和釋放，反饋性調(diào)節(jié)脂肪組織的合成，減少脂肪體積和數(shù)量，限制脂肪的增長(zhǎng)和胰島素分泌，在調(diào)節(jié)能量平衡、糖和脂質(zhì)代謝、維持體脂相對(duì)穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用［13］。最近有學(xué)者［14］發(fā)現(xiàn)，中國(guó)COPD患者病情嚴(yán)重程度與瘦素基因變異有關(guān)。也有學(xué)者［15］認(rèn)為，瘦素水平的下降是作為一種保護(hù)性機(jī)制參與機(jī)體能量代謝調(diào)節(jié)的。另有學(xué)者［16］認(rèn)為，瘦素的聯(lián)合作用可能是COPD患者極度營(yíng)養(yǎng)不良及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療反應(yīng)不良的主要原因。

1．5 內(nèi)分泌紊亂 COPD是炎癥性疾病，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧等因素引起機(jī)體的內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿素氮排出量顯著增加。目前一些內(nèi)分泌因素在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病中的作用也逐漸成為了研究熱點(diǎn)。①甲狀腺激素:長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者容易出現(xiàn)甲狀腺激素分泌異常，其分泌異常會(huì)使蛋白質(zhì)合成障礙，從而加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。目前普遍認(rèn)為，T3進(jìn)入細(xì)胞核后，能夠與染色質(zhì)非蛋白結(jié)合，活化基因，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄;T3還能增加RNA聚合酶活性，增加RNA的合成，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的增加。研究［17］發(fā)現(xiàn)，C0PD患者血清T3、T4較正常人低，且T3與患者所有的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為嚴(yán)重的COPD抑制了外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，使血清T3水平下降，從而影響了機(jī)體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的合成。②胰島素抵抗:荷爾蒙對(duì)能量平衡的控制似乎可以對(duì)COPD患者產(chǎn)生影響，胰島素抵抗被認(rèn)為是人體的一種“生長(zhǎng)激素抵抗”。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，COPD患者的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)明顯增高。HOMA-IR的增高使體內(nèi)糖耐量異常，從而影響糖代謝的過程。這也是COPD營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制之一。

1．6 肺氣腫的影響 傳統(tǒng)上認(rèn)為COPD的惡病質(zhì)在氣流受阻的患者中更普遍，這主要是因?yàn)榉螝饽[的原因(在“pink puffer”的假設(shè)下)。近年的一些研究結(jié)果［19，20］支持這種假設(shè)。營(yíng)養(yǎng)不良常使呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能受損，呼吸肌儲(chǔ)備能力下降且容易疲勞，導(dǎo)致通氣功能障礙。有研究［21］發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量患者的FEV1、FEV1/FVC、PaO2明顯低于正常體質(zhì)量者，PaCO2明顯高于正常質(zhì)量者，提示COPD患者有眾多因素影響B(tài)MI。研究［22］表明，COPD特別是肺氣腫患者半數(shù)存在營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)體質(zhì)量呈進(jìn)行性下降并低于90%的理想體質(zhì)量(IBW)時(shí)，其預(yù)后較差，COPD組IBW明顯低于正常組，肺功能越差的患者IBW就越低。這提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肺功能指標(biāo)有一定的相關(guān)性。

1．7 其他 有學(xué)者［23］認(rèn)為，高齡、缺乏鍛煉、心理健康狀況及有創(chuàng)通氣等有可能也是COPD營(yíng)養(yǎng)不良的因素。

2 COPD患者的營(yíng)養(yǎng)代謝變化

COPD患者具有高代謝、高消耗、負(fù)氮平衡、體質(zhì)量進(jìn)行性下降的特點(diǎn)，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，尤其以肺功能嚴(yán)重障礙者更為明顯。COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是多方面因素的綜合結(jié)果:一方面由于呼吸肌負(fù)荷增加，基礎(chǔ)能量消耗(BEE)較高。另一方面，COPD患者肺部慢性炎癥，也能使能量消耗較正常人增加，而且慢性炎癥和BEE增高使肌蛋白降解加速，肌肉發(fā)生萎縮，使消瘦加重和體質(zhì)量進(jìn)行性下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良。

COPD患者在長(zhǎng)期病程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的急性加重，如急性呼吸道感染甚至呼吸衰竭，患者的總能量消耗(TDE)將大大增加，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也急劇惡化，直接影響患者的病情恢復(fù)。

3 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的影響

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)肺結(jié)構(gòu)和功能的影響應(yīng)引起重視，營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞可能直接決定疾病的發(fā)展和預(yù)后。

3．1 呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能不全 營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌萎縮和呼吸肌力減弱，并最終發(fā)展為呼吸肌疲勞甚至衰竭。其對(duì)呼吸肌的影響:①氣道阻力增加，使呼吸肌的負(fù)荷增加;②慢性低氧血癥使組織缺氧，致使食物營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)化為能量的功能受限，因此在呼吸肌負(fù)荷增加的同時(shí)呼吸肌能量供應(yīng)明顯不足，加快了呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

3．2 肺結(jié)構(gòu)改變 營(yíng)養(yǎng)不良影響肺的發(fā)育，低體質(zhì)量新生兒，在產(chǎn)后第5周與正常體質(zhì)量新生兒相比，肺功能較差。機(jī)體能量攝入不足導(dǎo)致其對(duì)氧自由基的抑制和清除作用減弱、抗氧化酶形成減少，加重有害物質(zhì)(如粉塵、煙霧等)對(duì)肺組織的損傷。有實(shí)驗(yàn)［24］證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肺組織損傷和修復(fù)功能減弱。

3．3 呼吸通氣調(diào)節(jié)反射減弱 營(yíng)養(yǎng)不良可引起中樞性和外周性的呼吸肌疲勞和衰竭，患者難以迅速調(diào)節(jié)呼吸以適應(yīng)機(jī)體對(duì)代謝的需求，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)展。因此，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和能量攝取對(duì)保持呼吸通氣調(diào)節(jié)至關(guān)重要。

3．4 肺免疫防御功能減弱 營(yíng)養(yǎng)不良患者全身免疫防御功能減弱，呼吸道感染發(fā)生率較高。COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者的肺泡灌洗液中巨噬細(xì)胞數(shù)量減少且吞噬功能減弱，使下呼吸道革蘭陰性菌黏附和定植增加。雖然細(xì)菌定植尚不是感染，但可能是感染的重要來源和高危因素，30% ～40%的普通住院患者在住院48 h內(nèi)即發(fā)生細(xì)菌定植，危重者則高達(dá)70% ～75%［25］。

4 COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

4．1 營(yíng)養(yǎng)支持治療的現(xiàn)狀 COPD患者的能量和代謝消耗存在明顯異常，那么對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)便具有重要的意義。有資料［26］顯示，對(duì)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可顯著改善其與臨床相關(guān)的許多營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。但是，營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，不恰當(dāng)?shù)母邿崮軘z入無(wú)益于患者的生理功能改善，甚至?xí)斐刹涣己蠊?。所以，臨床上應(yīng)正確評(píng)定COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。但目前還沒有適合COPD患者使用的營(yíng)養(yǎng)食譜，所以如何營(yíng)養(yǎng)支持便成為了一個(gè)改善COPD患者狀況的重要研究方向。

4．2 營(yíng)養(yǎng)治療的目的 對(duì)緩解期COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的在于維持其IBW，增強(qiáng)呼吸肌的肌力，改善活動(dòng)能力，維持有效的呼吸通氣功能，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生頻率并減輕發(fā)作程度。對(duì)急性期COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療在于盡量維持其良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，以利度過急性呼吸道感染期，使急性發(fā)作后患者的身體狀況盡早得到恢復(fù)。

4．3 營(yíng)養(yǎng)治療的原則 COPD穩(wěn)定期患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病情，制定長(zhǎng)期有效的分級(jí)治療方案?？祻?fù)期治療包括呼吸肌的功能恢復(fù)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持治療，以糾正常見的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。急性加重期則需根據(jù)病因和病情嚴(yán)重程度，及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的治療，包括病因治療和呼吸支持治療，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4．4 營(yíng)養(yǎng)治療的措施 研究［27］發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)和飲食干預(yù)有利于營(yíng)養(yǎng)攝入的增加、體質(zhì)量的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。對(duì)于大多數(shù)COPD穩(wěn)定期患者，屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者，則應(yīng)指導(dǎo)飲食習(xí)慣和膳食的安排，如創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境、養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良程度較重者，必須結(jié)合膳食方案作出營(yíng)養(yǎng)支持治療，以少食多餐和高能量飲食為宜。對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行細(xì)致膳食調(diào)查和正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及早給予有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并定期隨訪，是目前值得推廣的營(yíng)養(yǎng)支持方案［28］。

COPD急性加重期患者，可作面罩或人工氣道輔助機(jī)械通氣，并加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。穩(wěn)定期的患者，由于呼吸肌負(fù)荷增加，基礎(chǔ)能量消耗增高，需要有較高能量的攝入，以維持氮代謝平衡。另外，COPD慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期患者可在晚間進(jìn)行面罩機(jī)械通氣支持，以改善睡眠中缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，使患者有充足的睡眠，白天的活動(dòng)力增加，有利增加食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

總之，COPD越來越被認(rèn)為是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題［29］。COPD患者的持續(xù)應(yīng)激的高分解狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法正常利用蛋白質(zhì)、其他營(yíng)養(yǎng)底物無(wú)法有效參與合成代謝，也就無(wú)法滿足機(jī)體抵抗感染、修復(fù)自身的需要。因而，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫功能和肺功能，為患者的進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。目前，COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持已受到廣泛重視，今后應(yīng)加強(qiáng)交叉學(xué)科的合作和研究成果交流，讓患者受益更大。建議在未來COPD患者的管理工作中，開展對(duì)COPD疾病嚴(yán)重程度評(píng)估研究，并預(yù)測(cè)COPD營(yíng)養(yǎng)不良與之相關(guān)的特性因素(如焦慮、并發(fā)癥等);同時(shí)也建議用COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)、呼吸困難應(yīng)用評(píng)分(mMRC)等工具對(duì)COPD進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行3～5 a的一個(gè)重復(fù)性審查工作。相信對(duì)COPD營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)將會(huì)逐漸深入。

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