杜孝文，孫立國，鄭學(xué)雙，王金國，游光云

(1莒縣人民醫(yī)院，山東莒縣276500;2日照市婦幼保健院)

鈥激光碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但在術(shù)中經(jīng)常會遇到輸尿管狹窄、結(jié)石移位甚至漂移進入集合系統(tǒng)的情況，致使結(jié)石取出困難。筆者在鈥激光碎石術(shù)治療女性輸尿管下段結(jié)石過程中聯(lián)合應(yīng)用了輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年11月～2013年7月莒縣人民醫(yī)院收治的輸尿管下段結(jié)石女性患者12例，年齡29～58歲。2例曾經(jīng)有體外沖擊波碎石史，1例有自行排石史，1例有輸尿管下段切開取石史，1例有盆腔手術(shù)(宮頸癌根治術(shù))史。患者主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛，其中5例伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀，均無明顯肉眼血尿，體格檢查患側(cè)腎區(qū)均有叩擊痛。術(shù)前行彩超及靜脈腎盂造影(IVU)或CT檢查診斷為輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石位于左側(cè)5例、右側(cè)7例;合并輕度腎積水4例，中度腎積水5例，重度腎積水3例。

1．2 手術(shù)方法及輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘的應(yīng)用 所有患者在硬膜外麻醉下實施手術(shù)。麻醉成功后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將F8/F9輸尿管鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管口置入輸尿管，檢查輸尿管有無狹窄情況，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄時，直視下將斑馬導(dǎo)絲通過輸尿管置入腎盂，退鏡保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用腎筋膜擴張器從F8開始依次遞增擴張，每次擴張3 min，最終用帶有Peel-away鞘的16 F腎筋膜擴張器擴張，并將Peel-away鞘置入輸尿管下段，拔出16 F腎筋膜擴張器，經(jīng)Peel-away鞘置入輸尿管鏡，鈥激光將結(jié)石擊碎，擊碎結(jié)石經(jīng)Peel-away鞘沖出，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退出Peel-away鞘，沿導(dǎo)絲置入F6D-J管作內(nèi)支架引流，F(xiàn)16雙腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)成功，結(jié)石均取出，合并輸尿管下段狹窄的3例患者，經(jīng)過腎筋膜擴張器擴張后碎石成功，操作時間平均22～45 min，術(shù)中幾乎未出血。術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管，合并輸尿管下段狹窄的3例于術(shù)后3個月拔除D-J管，其余9例于術(shù)后1個月拔除D-J管，術(shù)后1～6個月彩超或腹部X線平片(KUB)/IVU復(fù)查示患者腎積水較術(shù)前有明顯緩解，患側(cè)輸尿管均通暢。

3 討論

鈥激光碎石術(shù)是國際國內(nèi)公認(rèn)的治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法［1］。腎筋膜擴張器最先用于經(jīng)皮腎鏡術(shù)中建立工作通道，之后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用輸尿管鏡配合腎筋膜擴張器可以治療尿道狹窄、尿道閉鎖、腎及膀胱造瘺管脫落、女性輸尿管下段狹窄等［2］。

進鏡是輸尿管鏡鈥激光碎石的基礎(chǔ)，而輸尿管壁內(nèi)段狹窄、輸尿管口狹小，是輸尿管鏡操作困難的原因［3］。這類患者用經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)處理會比較棘手。輸尿管下段狹窄如反復(fù)嘗試進鏡常損傷輸尿管開口。遇女性輸尿管末端狹窄的情況，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下利用筋膜擴張器治療輸尿管狹窄，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下減少了擴張的盲目性，可以避免擴張時的醫(yī)源性損傷。腎筋膜擴張器通過向周邊擠壓的方式形成較好的通道，一般不會穿孔［4］。女性尿道短而直，尿道外口距輸尿管開口較近，利用輸尿管鏡結(jié)合腎筋膜擴張器擴張輸尿管開口或輸尿管下段狹窄手術(shù)成功率大大提高［5］。本手術(shù)中合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的3例患者通過筋膜擴張器擴張后，均成功進境并成功碎石。

鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，避免結(jié)石逆流是關(guān)鍵，結(jié)石逆流甚至進入腎盂是碎石失敗的主要原因［1］，水流壓力是導(dǎo)致結(jié)石逆流的主要原因。水流壓力過大，結(jié)石逆流;水流過小，無法充盈輸尿管腔，不能明視結(jié)石。防止結(jié)石逆向移位方法很多，比如套石籃、N-trap、Stone Cone等等，但這些輔助器械價格較高，推廣應(yīng)用比較困難。本手術(shù)中將16 F的Peel-away鞘保留于輸尿管下段中，然后通過該鞘插入輸尿管鏡進行鈥激光碎石操作，在連續(xù)灌注下，灌注液可通過輸尿管鏡與Peel-away鞘之間的空隙回流，減少沖洗液壓力［6］，獲得既可充盈輸尿管腔又不致結(jié)石逆流的水流壓力和流量，提高碎石效率。

術(shù)后感染是輸尿管鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥、敗血癥，甚至感染性休克［7］。感染性休克和尿源性敗血癥常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染時［8］。在一個密閉的腔隙內(nèi)操作，灌流液體給腎臟一個巨大的逆行性的壓力，對于梗阻部分以上存在積膿或者感染性結(jié)石的，術(shù)中很難避免細(xì)菌在高壓下反流入血。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能降低或者減少灌流液壓力和流量。本手術(shù)還可以避免因高壓灌流作用使細(xì)菌逆行入血液或淋巴而引起術(shù)后感染。

鈥激光碎石一定要控制手術(shù)時間。過多的操作和過長時間的灌水，無可避免地?fù)p傷輸尿管黏膜，甚至?xí)痧つと毖[、肌層攣縮。而過長時間的灌水，也無可避免地給腎臟一個巨大的逆行性的壓力，后果也是比較嚴(yán)重的。本手術(shù)中結(jié)石被擊碎至合適大小后可在水流作用下經(jīng)Peel-away鞘沖出，經(jīng)過該通道可快速、反復(fù)取石，降低結(jié)石殘留機會，提高結(jié)石清除率，預(yù)防術(shù)后石街的形成［6］，縮短手術(shù)時間，避免了反復(fù)用取石鉗取石時對輸尿管黏膜的損傷。

本手術(shù)操作過程中需注意必須在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張，否則很有可能導(dǎo)致輸尿管穿孔。另外，使用腎筋膜擴張器擴張輸尿管時需從F8開始依次遞增擴張，每次僅增2個F號碼，擴張至F16時為止，每次擴張3 min，循序漸進，必要時可在輸尿管鏡直視下擴張，以免撕裂輸尿管。

本組12例患者手術(shù)成功，結(jié)石均取出。表明鈥激光碎石術(shù)治療女性輸尿管下段結(jié)石過程中聯(lián)合應(yīng)用輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘有利于結(jié)石的取出，且操作簡單、安全，并發(fā)癥少。

［1］程玉峰，蔣立城，張英晨，等．經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石體會［J］．實用醫(yī)藥雜志，2012，29(7):597．

［2］姜衛(wèi)東，張青漢，葉緒龍．輸尿管鏡配合腎筋膜擴張器的臨床應(yīng)用［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24(6):458-459．

［3］高新，周祥福，蔡育彬，等．微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜［M］．廣州:廣東科技出版社，2007:104．

［4］何國永．輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴張器在治療輸尿管狹窄中的應(yīng)用［J］．河北醫(yī)學(xué)，2010，16(7):805-806．

［5］楊龐．輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴展器在女性輸尿管下段狹窄并結(jié)石治療中的作用［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(1):71-72．

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［7］高振利，劉運祥，湯義軍，等．泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)操作與技巧［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:144-145．

［8］郭應(yīng)祿，周利群，馬潞林，等．泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)出版社，2004:112．