劉力華，王 軒，夏廷毅

(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院，北京100142)

腦干腫瘤發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1% ～2%，其中90%以上為膠質(zhì)瘤［1］，以?xún)和嘁?jiàn)，成人腦干膠質(zhì)瘤發(fā)病率占成人腦膠質(zhì)瘤的1．2%左右［2］。對(duì)于成人腦干膠質(zhì)瘤，手術(shù)和化療效果不佳，放療是其主要治療手段。螺旋斷層放療是一種集調(diào)強(qiáng)和圖像引導(dǎo)于一體的新的放療技術(shù)，可以360°旋轉(zhuǎn)方式治療腫瘤。我院采用螺旋斷層放療治療成人腦干膠質(zhì)瘤3例，近期療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年5～7月收治的腦干膠質(zhì)瘤患者3例，男1例，女2例;年齡24～49歲;KPS評(píng)分＞70分。3例患者中，1例為橋腦星形細(xì)胞瘤(WHOⅠ級(jí))術(shù)后3年復(fù)發(fā);1例膠質(zhì)瘤(WHOⅣ級(jí))導(dǎo)致腦積水行腦室—腹腔分流術(shù)，放療期間同步口服替莫唑胺化療;1例立體定向穿刺活檢，病理檢查診斷為腦干彌漫性星形細(xì)胞瘤(WHOⅡ級(jí))。病灶部位:橋腦—延髓1例，橋臂2例。癥狀和體征:頭疼1例，頭暈2例，步態(tài)不穩(wěn)3例，復(fù)視3例，顱神經(jīng)損害2例，出現(xiàn)錐體束征2例，肢體肌力減弱2例。

1．2 螺旋斷層放療方法 患者取仰臥位，采用熱塑面網(wǎng)固定體位，CT掃描定位，掃描范圍自頭頂至C7，層距5 mm，圖像上傳至TPS計(jì)劃系統(tǒng)，由醫(yī)師逐層勾畫(huà)病變靶區(qū)，并設(shè)定正常組織器官的劑量限制。放療時(shí)腫瘤靶區(qū)(GTV)處方劑量50～54 Gy/25次，1次/d，5次/周?；颊叻暖熎陂g均予以同步脫水、降顱壓、止吐及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，1例患者放療期間同步口服替莫唑胺膠囊。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察放療期間的癥狀改善情況及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2．1 臨床癥狀改善情況 治療結(jié)束時(shí)3例患者的臨床癥狀有不同程度改善，癥狀緩解率100%。

2．2 不良反應(yīng) 放療后3例患者均有乏力，無(wú)急性腦水腫發(fā)生。2例出現(xiàn)1～2度骨髓抑制，對(duì)癥支持治療后不影響放療進(jìn)行。同步口服替莫唑胺膠囊患者出現(xiàn)輕度惡心、食欲下降的消化道癥狀，對(duì)癥支持治療后消失。

3 討論

腦干自上而下由中腦、橋腦和延髓組成，連接大腦、間腦和脊髓，是第Ⅲ～ⅩⅡ?qū)︼B神經(jīng)進(jìn)出腦的部位。成人腦干膠質(zhì)瘤較為少見(jiàn)，其臨床癥狀多表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即顱神經(jīng)損傷、錐體束征及共濟(jì)失調(diào)。Guillamo等［3］報(bào)道48例成人腦干膠質(zhì)瘤的前四位首發(fā)表現(xiàn)分別為步態(tài)不穩(wěn)(61%)、頭痛(44%)、肢體肌力減弱(42%)、復(fù)視(40%)。本病的診斷主要依據(jù)病理檢查和MRI等影像手段［4］。由于腦干部位特殊，術(shù)前很難得到病理診斷，故多依賴(lài)影像學(xué)檢查。腦干膠質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)腫瘤類(lèi)型的不同也有所不同。通常腦干膠質(zhì)瘤可分為以下幾型［6］:①?gòu)浡?nèi)生型膠質(zhì)瘤，占46%，多見(jiàn)于年輕成人，病史較長(zhǎng)，一般為低度惡性，影像學(xué)上可表現(xiàn)為腦干增大，沒(méi)有強(qiáng)化，該型腫瘤對(duì)放療敏感，患者的中位生存期超過(guò)7．3 a，主要死亡原因是膠質(zhì)瘤出現(xiàn)間變及惡性生長(zhǎng)(分別占27%和23%)。②高度惡性膠質(zhì)瘤，多見(jiàn)于年長(zhǎng)患者，病史較長(zhǎng)，MRI特點(diǎn)是存在對(duì)比增強(qiáng)和壞死，該型腫瘤多數(shù)對(duì)放療不敏感，患者的中位生存期僅11．2個(gè)月。③局灶型膠質(zhì)瘤，多見(jiàn)于年輕患者，癥狀性腦積水通常是患者就診的首要原因［6］，可先行腦室—腹腔分流術(shù)或第三腦室造瘺術(shù)以減輕癥狀。

因腦干解剖位置的特殊性以及生理功能的重要性，腦干膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大。腫瘤異質(zhì)性和耐藥性的存在決定了腦干膠質(zhì)瘤化療效果不佳。替莫唑胺是目前針對(duì)成人膠質(zhì)瘤的有效化療制劑，但有學(xué)者［5］對(duì)33例彌漫型腦干膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行連續(xù)6個(gè)周期的口服替莫唑胺化療，發(fā)現(xiàn)該藥并未改善患者的預(yù)后。對(duì)于一般情況穩(wěn)定，KPS評(píng)分＞70分的成人腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后可以采用同步放化的手段［12，13］，但同步放化是否適用于兒童，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

放療是成人腦干膠質(zhì)瘤的主要治療手段，可以顯著延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，穩(wěn)定或明顯改善患者神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)放療包括單次1．8～2．0 Gy、總量54～60 Gy的局部放療，患者可獲得9～13個(gè)月的生存期。腦組織為晚反應(yīng)組織，放療分次劑量過(guò)高易致腦干的放射性損傷。超分割放療患者沒(méi)有明顯生存獲益。以往有觀(guān)念認(rèn)為伽馬刀不適合腦干膠質(zhì)瘤的治療［8］。不過(guò)也有文獻(xiàn)［7］報(bào)道伽馬刀可以作為局灶型腦干膠質(zhì)瘤的主要治療手段，但是彌漫型和高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療效果未提及。張虹等［14］應(yīng)用立體定向放療技術(shù)治療腦干膠質(zhì)瘤，早期局控率達(dá)85．7%，且放射反應(yīng)輕，并發(fā)癥少。腦干腫瘤放療的急性反應(yīng)主要是腦水腫，多發(fā)生于放療后24 h～7 d［9］，本組3例患者均未出現(xiàn)急性腦水腫表現(xiàn)。

螺旋斷層放療技術(shù)是將CT掃描與放射治療系統(tǒng)完美結(jié)合在一起，其電子束流360°圍繞患者橫斷面進(jìn)行照射，在放療的同時(shí)獲得兆伏級(jí)CT(MVCT)圖像［10］，實(shí)現(xiàn)治療前和潛在治療期間的患者體位驗(yàn)證，即螺旋斷層放療的圖像引導(dǎo)擺位優(yōu)勢(shì)?；颊呙刻熘委熐斑M(jìn)行圖像引導(dǎo)擺位，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行高度適形照射的同時(shí)最大限度保護(hù)其周?chē)＝M織和器官，因此，病灶靶區(qū)適形度更好，劑量分布更均勻，正常組織器官受到更好的保護(hù)，安全性更高。另外，圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確保了患者每次擺位的精確性，進(jìn)一步確保了對(duì)腫瘤靶區(qū)的精確照射。

采用螺旋斷層技術(shù)治療腦干腫瘤彌補(bǔ)了常規(guī)加速器照射的不足，劑量分布更理想［11］，靶區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯劑量分布不均，每次治療前的圖像引導(dǎo)進(jìn)一步確保了照射靶區(qū)的精準(zhǔn)度［15］。同時(shí)，該技術(shù)無(wú)需像常規(guī)加速器或適形放療那樣，需通過(guò)多葉光柵、機(jī)架或治療床來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，技師在操作過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)的概率大為降低，并且顯著縮短了治療時(shí)間。

本組3例患者接受螺旋斷層放療，均有良好的劑量分布，其均勻性和適形性都令人滿(mǎn)意，放療后臨床癥狀均有不同程度減輕。腦干腫瘤放療期間最主要的不良反應(yīng)是骨髓抑制，給予對(duì)癥支持治療均不影響放療進(jìn)行。但是，由于成人腦干膠質(zhì)瘤發(fā)病率低，該設(shè)備應(yīng)用時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)和觀(guān)察。

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