韓 浩，朱 濤，王 琮

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，上頸段(枕骨大孔至C2椎體)髓外腫瘤的檢出率有所提高［1］。但該部位解剖復(fù)雜，生理功能重要，髓外腫瘤的診斷及治療均有一定難度。2007年1月～2013年6月，我院手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤339例，其中上頸段髓外腫瘤24例。現(xiàn)結(jié)合其臨床資料分析探討上頸段髓外腫瘤的術(shù)前診斷方法及手術(shù)入路。

1 資料分析

本組24例患者中，男14例，女10例;年齡19～71歲。病程1周～5 a。主要癥狀:①神經(jīng)根痛:頸肩部疼痛7例。②感覺障礙:上肢麻木乏力15例。③運(yùn)動(dòng)障礙:肢體肌力不同程度減退7例。④自主神經(jīng)功能障礙:二便功能異常1例。⑤其他:一過性意識(shí)喪失1例，頭暈1例。

本組術(shù)前行頸椎正側(cè)位X線片檢查示椎間孔擴(kuò)大8例、頸椎骨質(zhì)破壞2例。MRI檢查均明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織的關(guān)系。CT平掃及二維重建了解骨質(zhì)情況及寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3例術(shù)前行腦血管DSA檢查，了解椎動(dòng)脈走行及腫瘤血供。

本組均行手術(shù)治療，手術(shù)入路為枕后正中入路和遠(yuǎn)外側(cè)入路。枕后正中入路:沿枕后部正中線逐層分離皮膚肌肉，打開椎板，可以充分暴露脊髓的后方和側(cè)方。遠(yuǎn)外側(cè)入路:起自乳突沿上項(xiàng)線至中線，折向下至C4椎體水平，皮膚切口呈倒L形，分離項(xiàng)韌帶、枕頸部肌肉群，顯露枕大孔后緣，寰椎后弓及C2～C4椎板，磨除部分枕髁，顯露脊髓腹側(cè)和前外側(cè)。24例患者中采用枕后正中入路20例，腫瘤全切15例;采用遠(yuǎn)外側(cè)入路4例，腫瘤全切3例。術(shù)后第2天復(fù)查MRI，均有不同程度的脊髓水腫。2例術(shù)后出現(xiàn)單純性腦脊液漏，無顱內(nèi)感染;1例高齡患者，術(shù)后出現(xiàn)肺感染，術(shù)后第16天死于呼吸衰竭。術(shù)后有19例隨訪2個(gè)月～5 a，無頸椎不穩(wěn)定情況。本組術(shù)后病理檢查診斷為神經(jīng)鞘瘤13例、脊膜瘤8例、蛛網(wǎng)膜囊腫2例、腸源性囊腫1例，腫瘤均位于髓外硬膜下，其中啞鈴形腫瘤9例。

2 討論

2．1 上頸段髓外腫瘤的術(shù)前診斷 上頸段髓外腫瘤早期臨床癥狀不典型，患者僅表現(xiàn)為輕度的頸部不適或上肢麻木乏力，常常僅行X線平片檢查，多誤診為頸椎病。對于頸椎X線平片顯示的間接征象，如椎間孔擴(kuò)大、骨質(zhì)的破壞吸收，應(yīng)進(jìn)一步行頸椎CT和MRI檢查。CT檢查可以評估椎管是否狹窄，椎間孔是否擴(kuò)大，骨質(zhì)是否疏松，椎旁是否有異常軟組織影，進(jìn)而排除頸椎病，評估骨質(zhì)情況。MRI對軟組織的高分辨率，結(jié)合各序列特點(diǎn)的三維成像和強(qiáng)化劑的應(yīng)用，髓外腫瘤的檢出率大大提高，并可以初步判斷腫瘤的位置、大小和性質(zhì)，是上頸段椎管腫瘤的首選檢查方法［2］。必要時(shí)輔助腦血管DSA檢查，了解腫瘤血供及其與椎動(dòng)脈的位置關(guān)系，術(shù)中可對椎動(dòng)脈加以保護(hù)，如能術(shù)前栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，可減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度。本組24例術(shù)前行頸椎正側(cè)位X線片檢查示椎間孔擴(kuò)大8例、頸椎骨質(zhì)破壞2例;MRI檢查均明確腫瘤位置、大小及與周圍組織的關(guān)系;CT平掃及二維重建了解骨質(zhì)情況及寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;3例術(shù)前行腦血管DSA檢查，了解椎動(dòng)脈走行及腫瘤血供。

2．2 上頸段髓外腫瘤的手術(shù)入路與術(shù)中要點(diǎn) 上頸段髓外腫瘤需要行手術(shù)治療。手術(shù)入路的選擇需綜合考慮腫瘤的位置、大小和術(shù)中必要的顯露范圍。選擇合適的入路，充分暴露病變，可以降低手術(shù)難度。

本組采用遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)治療的4例患者，腫瘤主體位于C1～C2水平，上極位于斜坡下1/3區(qū)，且瘤體大部分位于脊髓腹側(cè)，其中3例全切。該入路適合顱頸交界區(qū)脊髓腹側(cè)的顯露，可減少對脊髓的牽拉，獲得較大的手術(shù)操作空間;針對啞鈴形腫瘤，能同時(shí)切除椎管內(nèi)外部分，腫瘤切除程度滿意［3］。但顱頸交界區(qū)解剖復(fù)雜，手術(shù)中椎動(dòng)脈的損傷時(shí)有發(fā)生，枕下海綿竇和椎旁靜脈叢出血較為兇猛，枕髁的磨除又至關(guān)重要，這些導(dǎo)致了手術(shù)難度加大，時(shí)間延長，創(chuàng)傷較大。因而遠(yuǎn)外側(cè)入路的應(yīng)用受到一定的限制［4～7］。綜合考慮，當(dāng)病變同時(shí)累及斜坡和C1～C2脊髓腹側(cè)時(shí)，在青壯年患者中可首選遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)［8］。

本組20例采用枕后正中入路手術(shù)，腫瘤全切15例。該入路主要顯露脊髓的背側(cè)和后外側(cè);對于脊髓腹外側(cè)腫瘤，則需磨除部分關(guān)節(jié)突，剪斷齒狀韌帶，輕輕牽拉脊髓，可顯露并切除腫瘤。然而，對于脊髓正腹側(cè)或?qū)?cè)的腫瘤，則不應(yīng)為了追求腫瘤的全切而過度牽拉脊髓。磨除部分關(guān)節(jié)突后，剝離橫突上附著的肌肉，可顯露距硬膜囊外緣4 cm以內(nèi)的區(qū)域。因此，溝通椎管內(nèi)外的啞鈴形腫瘤也可經(jīng)此入路切除［9，10］。針對位于 C1～C2水平的脊髓腹側(cè)腫瘤，也多采用此入路手術(shù)，因?yàn)殄緲凶底倒芟鄬挸ǎP(guān)節(jié)面貼近腹側(cè)，切斷1～2根齒狀韌帶后脊髓活動(dòng)度增大，輕輕牽拉齒狀韌帶后，脊髓腹側(cè)可獲得良好的暴露，從而全切腫瘤。枕后正中入路暴露過程相對簡單，創(chuàng)傷較小，適用范圍較廣，是上頸段脊髓后外側(cè)腫瘤的首選手術(shù)入路［11～13］。

2．3 上頸段髓外腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥防治 上頸段髓外腫瘤切除術(shù)中不僅要求操作輕柔，還應(yīng)重視對術(shù)后并發(fā)癥的防治。上頸段髓外腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥有脊髓水腫、腦脊液漏、肺感染，遠(yuǎn)期出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定等。本組術(shù)后第2天復(fù)查MRI示患者均有不同程度脊髓水腫。是否需要應(yīng)用激素以減輕術(shù)中操作引起的脊髓水腫，尚存在爭議。留置引流管＜24 h，隔天換藥，可預(yù)防切口感染。若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)予清創(chuàng)縫合。本組2例腦脊液漏患者，因發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)，均無顱內(nèi)感染發(fā)生。呼吸肌麻痹導(dǎo)致的肺部感染是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組1例高齡患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，氣管切開后呼吸機(jī)輔助呼吸，1周后出現(xiàn)肺感染，抗生素治療9 d后感染仍未能有效控制，最后死于呼吸衰竭。因此，對于高齡患者，術(shù)前應(yīng)充分評估肺功能，術(shù)后鼓勵(lì)咳痰，早期應(yīng)用抗生素預(yù)防肺感染。術(shù)后強(qiáng)調(diào)患者軸線翻身，當(dāng)其頸部離開床面時(shí)需頸托固定，并嚴(yán)格佩戴3個(gè)月，可防止遠(yuǎn)期頸椎出現(xiàn)不穩(wěn)定性。本組有19例術(shù)后隨訪 2 個(gè)月 ～5 a，無頸椎不穩(wěn)定情況發(fā)生［14，15］。

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