代 嘉（綜述），邢文釗，張志國（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北石家莊050051）

·綜 述·

三踝骨折中后踝骨折的治療進(jìn)展

代 嘉（綜述），邢文釗，張志國（審校）*

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北石家莊050051）

踝關(guān)節(jié)；骨折；治療；綜述文獻(xiàn)

踝部骨折是指組成踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外踝及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。根據(jù)致傷機(jī)制及嚴(yán)重程度分為單踝骨折、雙踝骨折及三踝骨折（指內(nèi)踝、外踝加脛骨前緣或后緣骨折），嚴(yán)重者可合并脫位和下脛腓韌帶斷裂。踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動提供充分穩(wěn)

定性。不穩(wěn)定移位骨折最好選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，從而得到解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。其中三踝骨折，又稱Cotton骨折，是踝關(guān)節(jié)骨折中較嚴(yán)重的類型，多由相對強(qiáng)大的外旋型暴力引起，踝關(guān)節(jié)的骨及韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均受到了嚴(yán)重的破壞，多數(shù)骨折移位，踝穴結(jié)構(gòu)破壞，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，需要手術(shù)治療。其中，內(nèi)外踝因位置表淺，復(fù)位及固定相對容易。而后踝骨折，位置深、周圍神經(jīng)血管及肌腱影響，造成顯露、固定困難。目前，對于后踝骨折的手術(shù)干預(yù)指征、復(fù)位順序、手術(shù)入路及固定方式均存在爭議，現(xiàn)將其總結(jié)討論，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 后踝骨折復(fù)位固定的重要性

后踝是踝關(guān)節(jié)中防止距骨后脫位的重要裝置，對踝關(guān)節(jié)負(fù)重及后側(cè)穩(wěn)定性有著重要的生物力學(xué)作用。朱仲庚等［1］認(rèn)為，后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上時，距骨穩(wěn)定性顯著下降，易向后上方脫位。踝關(guān)節(jié)骨折治療中如果后踝Volkmann骨折塊不能有效的固定，距骨后外側(cè)半脫位的風(fēng)險將大大提高。同時，下脛腓聯(lián)合的完整性對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要意義［2］。Miller等［3］研究表明，固定后踝或下脛腓后韌帶與固定下脛腓聯(lián)合的臨床預(yù)后相一致。然而，下脛腓聯(lián)合在負(fù)重和行走時具有一定的活動度，固定后可能出現(xiàn)負(fù)重痛、骨橋形成、螺釘斷裂等一系列并發(fā)癥，并且多數(shù)需要在開始全負(fù)重功能鍛煉之前取出位置螺釘，因此固定后踝對于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性更具意義。同時，后踝骨折因為脛骨后唇骨折塊多向后向近端移位，在骨折部位產(chǎn)生“臺階”。Goreham-Voss等［4］報道，如果骨折線部位臺階≥2mm，無論骨折是否穩(wěn)定，均會存在關(guān)節(jié)壓力分布異常及峰值壓力出現(xiàn)。另外，后踝骨折可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸力中心向前向內(nèi)移動，使其在運(yùn)動時承受巨大接觸應(yīng)力，同時足后移使距骨負(fù)重面與不規(guī)則的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面接觸，可引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。總之，對于后踝骨折塊的解剖復(fù)位及固定，在三踝骨折的治療中，是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及降低踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要一步。

2 后踝骨折的手術(shù)指征

對于后踝骨折手術(shù)指征的選擇一直存在爭議，目前學(xué)者以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面＞25%作為手術(shù)指征。而Gardner等［5］通過生物力學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于旋前外旋Ⅳ度損傷，由于后踝骨折為扭轉(zhuǎn)暴力所致，骨折塊常＜25%踝關(guān)節(jié)面，但多數(shù)患者合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或斷裂，使踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性遭到破壞，固定后踝可恢復(fù)70%踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而單純下脛腓螺釘固定僅能恢復(fù)40%踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，對于這一類損傷，＜25%踝關(guān)節(jié)面的后踝骨折的復(fù)位及固定同樣重要。Weber等［6］指出＜25%后踝骨折亦可以導(dǎo)致距骨向后半脫位，而這種半脫位必須糾正。Langenhuijsen等［7］認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊＜10%踝關(guān)節(jié)面時，不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)，手術(shù)治療與非手術(shù)治療效果均較好；而后踝骨折塊＞10%時，骨折塊的大小及是否復(fù)位固定是成為預(yù)后的相關(guān)因素。因此，對于后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面的患者均應(yīng)通過手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整并給予牢固固定。俞光榮等［8］提出對于后踝骨折手術(shù)內(nèi)固定的指征有以下幾點：①后踝骨折塊＞25%踝關(guān)節(jié)面；②后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面，近側(cè)移位≥1mm，和（或）存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定；③后踝骨折塊＜10%踝關(guān)節(jié)面，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定可作為手術(shù)內(nèi)固定的相對指征。Haraguchi等［9］通過研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折線的方向變異性很大，應(yīng)通過CT檢查決定手術(shù)指征，這在臨床工作中已經(jīng)得到證實。因此，對于后踝骨折，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)特別是CT掃描的具體情況決定是否行外科手術(shù)干預(yù)。

3 后踝骨折在三踝骨折中的固定順序

張永飛等［10］認(rèn)為后踝骨折塊應(yīng)在第一復(fù)位，其意義在于首先恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，一方面利于內(nèi)外踝骨折的復(fù)位，另一方面如果先進(jìn)行內(nèi)外踝骨折的復(fù)位會使脛距關(guān)節(jié)間隙難以撐開，顯露困難，而造成后踝骨折，復(fù)位固定困難。陳兵等［11］均支持以上觀點。與此相反，根據(jù)損傷機(jī)制，外踝骨折是由于距骨撞擊造成，距腓韌帶常常保持完整。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶牽拉及足扭轉(zhuǎn)造成撕脫骨折，且發(fā)生骨折前，多存在三角韌帶拉傷、松弛。足的外旋暴力、距腓韌帶的完整性及后踝骨折的移位決定了距骨將向外后方脫位，使其與外踝保持正常的解剖關(guān)系，形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”臨床表現(xiàn)。而內(nèi)踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉(zhuǎn)力所致，表現(xiàn)為“內(nèi)踝跟著距骨走”。研究［12］表明，距骨外移1mm可造成脛骨和距骨接觸面積減少42%；外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1～2mm，且伴有距骨外旋1°～2°，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少51%由此造成單位面積承受壓力增加，軟骨面液體流出，關(guān)節(jié)滑液流動障礙，軟骨層破壞，同時距骨在踝穴中失穩(wěn)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。根據(jù)上述骨折移位機(jī)制及實驗研究分析可

知，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，其中恢復(fù)外踝的長度及力線處于一個非常重要的位置。郭龍等［13］基于解剖結(jié)構(gòu)上后踝通過后聯(lián)合韌帶及后關(guān)節(jié)囊同外踝遠(yuǎn)折端連接，因此外踝解剖復(fù)位后可使后踝骨塊同時復(fù)位。同時，根據(jù)上述外踝骨折復(fù)位的重要性，外踝骨折的復(fù)位應(yīng)在后踝之前，但后踝骨折的損傷機(jī)制除了下脛腓聯(lián)合后韌帶撕脫，還應(yīng)包括脛距關(guān)節(jié)后方的垂直擠壓及剪切力，所以單純通過外踝的牽拉復(fù)位，部分后踝骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位。因此，對于復(fù)位順序，應(yīng)該根據(jù)后踝骨折的類型決定。不能盲目認(rèn)為必須先復(fù)位后踝或外踝。

4 后踝骨折的手術(shù)入路選擇

雖然一部分后踝骨折可以通過踝關(guān)節(jié)背伸，依靠后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽拉達(dá)到閉合復(fù)位并通過經(jīng)皮空心螺釘進(jìn)行固定。但是，對于后踝骨折塊較大、移位明顯或帶有后踝碎骨塊的三踝骨折，則必須給予充分的顯露，力求直視下進(jìn)行解剖復(fù)位。

后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)內(nèi)踝切口向后骨膜下剝離顯露后踝骨折，將骨折復(fù)位，或經(jīng)踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，可單獨固定后踝，但在處理外踝時，則必須向外側(cè)游離皮瓣或延伸切口，以復(fù)位及固定外踝骨折。根據(jù)踝關(guān)節(jié)的解剖特點，后踝骨折位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于后踝的顯露和固定具有較大的難度。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，由于踝管內(nèi)容物多且張力大，加上跟腱阻擋，顯露后踝不充分，造成精確復(fù)位及固定困難，現(xiàn)今已被改良或其他手術(shù)入路所替代。

跟腱旁切口：跟腱旁后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口由于內(nèi)外踝與跟腱之間有重要的血管神經(jīng)束，過度牽拉容易造成損傷，即便如此由于踝部為肌腱和韌帶的集中部位，軟組織的彈性小，手術(shù)顯露多較困難也不夠充分。骨折愈合后內(nèi)固定的取出因局部手術(shù)瘢痕而導(dǎo)致顯露更加困難。因此，不是最佳選擇。后外側(cè)切口：即腓骨后外側(cè)入路，通過跟腱同腓骨中線切口，直視下復(fù)位并固定后踝骨折并且通過同一切口復(fù)位并固定外踝骨折，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口對踝管內(nèi)血管神經(jīng)的騷擾并可一次性解決外、后踝骨折，從而得到眾多學(xué)者［14-15］的認(rèn)可。但根據(jù)Haraguchi等［9］對于后踝骨折的病理分型，Ⅰ型（波及踝穴后丘，多呈后外斜形），Ⅱ型（骨折線自后丘向內(nèi)側(cè)延伸波及至內(nèi)踝前方或與內(nèi)踝骨折相延續(xù)），Ⅲ型（后踝骨折塊呈“殼狀”斷端關(guān)節(jié)面塌陷或伴游離嵌頓碎骨塊）。其中Ⅰ型占大多數(shù)，骨折塊位于后外側(cè)，適合后外側(cè)入路。但對于Ⅱ型，通過后外側(cè)入路反而增加手術(shù)困難。此時通過傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路顯露更具優(yōu)勢。另外，羅顯德等［16］在后外側(cè)入路的基礎(chǔ)上聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療陳舊性三踝骨折，顯露具有一定優(yōu)勢并取得了一定的臨床療效。對于Ⅲ型，關(guān)節(jié)面粉碎，不論后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路等均不能充分顯露關(guān)節(jié)面，此時，踝關(guān)節(jié)脫位法成了一個不錯的選擇。

踝關(guān)節(jié)脫位法或稱距骨脫位法：馬春杰等［17］通過內(nèi)、外踝常規(guī)切口，顯露內(nèi)外踝骨折端后，牽引將距骨連同內(nèi)外踝遠(yuǎn)斷端推向外側(cè)，人為造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位，即可清晰顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，給予復(fù)位及固定。但對于踝關(guān)節(jié)脫位法，是有著其適應(yīng)證的，并非所有的三踝骨折均可通過此方式顯露并固定后踝骨折。通過我們的臨床觀察，其適應(yīng)證為三踝骨折，后踝骨折塊關(guān)節(jié)面粉碎，下脛腓關(guān)節(jié)分離，伴或不伴有踝關(guān)節(jié)半脫位，不伴有重要神經(jīng)血管損傷。彭東升等［18］通過將下脛腓韌帶切斷的方式造成踝關(guān)節(jié)脫位以治療脛骨遠(yuǎn)端后踝關(guān)節(jié)面粉碎的Pilon骨折，取得了一定的療效。但考慮到下脛腓韌帶的解剖及功能上的重要性，將其切斷再重建，得不償失。當(dāng)然，切斷對于預(yù)后是否有影響，需通過進(jìn)一步研究證實。

5 后踝骨折的固定方式

后踝骨折通常通過空心拉力螺釘自前向后或自后向前打入固定，在骨折塊較小時，可使用螺釘自后向前固定；骨折塊較大時，可選擇自前向后或自后向前固定。

而臧建成等［15］通過生物力學(xué)實驗認(rèn)為，應(yīng)用鋼板固定后踝骨折塊較拉力螺釘更加穩(wěn)定。其優(yōu)勢在于一方面避免了強(qiáng)行復(fù)位或應(yīng)用拉力螺釘復(fù)位造成的骨折塊碎裂，另一方面可抵抗距骨向后上方移位的應(yīng)力以及下脛腓后韌帶的牽拉應(yīng)力，重建了脛骨后側(cè)皮質(zhì)的完整性，防止距骨后上脫位，符合生物力學(xué)原理。同時術(shù)后不用石膏制動，可早期功能鍛煉。

閆偉強(qiáng)等［19］則提出根據(jù)具體骨折情況，行空心釘或鋼板固定治療。

在踝關(guān)節(jié)脫位法中，以直徑4.5mm可吸收骨折內(nèi)固定釘2枚平行關(guān)節(jié)面由后向前固定或馬春杰等［17］使用醫(yī)用膠將帶關(guān)節(jié)面軟骨塊黏合復(fù)位后自前向后以螺釘固定，以及通過我們的臨床檢驗，是行之有效的方法。

6 小結(jié)與展望

總之，復(fù)位及固定對于后踝骨折治療有著重要

的意義。對于后踝骨折的手術(shù)治療，應(yīng)充分行影像學(xué)檢查明確骨折類型、波及關(guān)節(jié)面多少以及骨折移位情況綜合考慮，選擇合適的手術(shù)入路及固定方式。對于踝關(guān)節(jié)脫位入路，能夠直視下復(fù)位及固定后踝骨折，具有一定的優(yōu)勢，但對于下脛腓韌帶完整的三踝骨折，不適合此種方式，對于彭東升等［18］提出的切斷下脛腓韌帶造成踝關(guān)節(jié)脫位的方式，是否對于預(yù)后存在影響，值得進(jìn)一步研究及探討。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.425

A

1007-3205（2013）03-0367-04

2012-05-22；

2012-07-08

代嘉（1986-），男，河北滄州人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：daijiaaiwow@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.049