李曉鵬，朱明雙，孫逸儒，鐘文洋

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2007級七年制本碩連讀生，四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，四川 成都610072）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一。從1988年Duquesnal等首先應(yīng)用椎體成形術(shù)（PVP）治療OVCF，到1999年經(jīng)過美國骨科醫(yī)生Garfin等的改良和發(fā)展，即經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），利用一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊將壓縮的骨折全部或者部分恢復(fù)高度后再注入骨水泥（PMMA），取得良好的療效和較高的安全性。盡管如此，仍然會發(fā)生一些并發(fā)癥，現(xiàn)將并發(fā)癥及其防治方法綜述如下。

1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PKP中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，但其差異性也很大。彭志剛等［1］回顧分析301例行PKP手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)其中55例椎體的骨水泥滲漏的發(fā)生率為61.82%。骨水泥滲漏最常見的位置為椎旁靜脈。吳群海等［2］報道老年性椎體壓縮骨折138例（158個椎體）行PKP后現(xiàn)骨水泥滲漏共39個椎體，發(fā)生率24.7%。胡祥華等［3］對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折93例（112個椎體）行腰椎X線片和CT檢查，出現(xiàn)骨水泥滲漏28例，發(fā)生率約30.11%。

影響骨水泥滲漏的因素很多，包括單側(cè)或雙側(cè)強(qiáng)化、骨水泥注入量、骨水泥注入時機(jī)與速度等。

單側(cè)或雙側(cè)強(qiáng)化。申勇等［4］回顧性分析97例（140個椎體），按術(shù)中經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑進(jìn)行分組，單側(cè)組58例（85個椎體）、雙側(cè)組39例（55個椎體），觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)單側(cè)穿刺骨水泥滲漏率低。王棟琪等［5］回顧性分析127例經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根行PKP治療的OVCF患者，其中單側(cè)組78例（95個椎體）、雙側(cè)組49（63個椎體），發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP具有骨水泥外漏率低的優(yōu)點(diǎn)。鄭召民等［6］認(rèn)為單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，穿刺風(fēng)險低，可減少放射暴露和器械費(fèi)用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注入量。采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺應(yīng)根據(jù)病變椎體的具體情況具體分析。對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進(jìn)針；若病椎一側(cè)塌陷嚴(yán)重，從塌陷側(cè)進(jìn)針困難，則宜從對側(cè)進(jìn)針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應(yīng)從椎弓根相對完整側(cè)進(jìn)針；若病椎呈均勻性的嚴(yán)重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。

骨水泥注射量。骨水泥的注入量和疼痛緩解程度不成正相關(guān)，但與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)［7］。陳建宇等［8］分析了22例行PKP治療的OVCF患者，認(rèn)為骨水泥注入量3～8mL（平均6mL），其中3～4mL效果最佳。鄭召民［9］臨床實(shí)踐表明，胸椎注射骨水泥3mL以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5mL以內(nèi)，即可獲得滿意臨床效果。

骨水泥注入時機(jī)與速度。董健文等［10］治療121例（187個椎體），根據(jù)術(shù)中透視、術(shù)后X線平片必要時CT掃描判斷有無骨水泥滲漏及其程度，研究影響其相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)骨水泥注入時機(jī)與速度是控制和減少術(shù)中骨水泥滲漏的關(guān)鍵，注入骨水泥過程中多次透視可減少其滲漏程度與范圍。王文革等［11］治療62例（65個椎體），配置好骨水泥后，待骨水泥由“稀薄期”剛進(jìn)入“黏稠期”時，在X線透視下緩慢將其推入，注射完成后靜置3～5min，待骨水泥稍固化后拔出，有利于防治沿針道滲漏。吳鴻鷹等［12］通過配置不同比例的骨水泥，發(fā)現(xiàn)骨水泥呈牙膏狀時注入可以避免和減少外漏。

2 心血管意外

骨水泥進(jìn)入人體后可引起低血壓、心率失常、猝死等。PMMA作為異物進(jìn)入血液后，通過表面接觸激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而引起凝血機(jī)制和血流動力學(xué)的紊亂。王斌等［13］回顧性分析95例手術(shù)患者中3例出現(xiàn)意識不清，CT檢查排除腦血管意外，對此癥狀他們認(rèn)為對于并發(fā)癥多、心情緊張的患者宜采用靜脈麻醉加局麻的方式，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，對于有肺部或腹部疾病者宜選擇側(cè)臥位。桂先革等［14］回顧性分析63例術(shù)中和術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥，其中2例在局麻下手術(shù)，1例術(shù)中注射骨水泥后即出現(xiàn)頭暈、心悸、大量虛汗，1例出現(xiàn)雙下肢肌力下降、皮膚感覺喪失，均立即暫停手術(shù)，并給予相應(yīng)的緊急處理，患者病情平穩(wěn)后完成手術(shù)。為了降低骨水泥引起的心血管意外，認(rèn)為在注入骨水泥前應(yīng)靜脈注射地塞米松10mg，以提高機(jī)體應(yīng)激能力，注射時密切觀察血壓和心電圖變化，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降則靜脈注射麻黃素。

3 癥狀性肺栓塞

有報道骨水泥滲漏后導(dǎo)致肺栓塞的病例［15］。發(fā)生骨水泥動脈栓塞的原因主要是注入壓力較大引起外漏進(jìn)入椎體周圍靜脈。預(yù)防這一并發(fā)癥的主要措施為避免稀薄期注射，必須黏稠期注射；透視監(jiān)視下注射，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止，待進(jìn)一步黏稠再繼續(xù)；初期緩慢，隨著PMMA進(jìn)一步黏稠再加快注射速度；可行椎體靜脈造影判斷有無滲漏［16］。徐寶山等［17］對于必須多椎體注射者應(yīng)選擇分期手術(shù)，主張注射不超過3～4個椎體以降低肺栓塞的風(fēng)險。良好的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的跡象立即停止注射是減少外漏、預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵［18］。

4 鄰近椎體骨折

骨水泥注入椎體后，引起生物力學(xué)的改變，剛度比周圍椎體大，導(dǎo)致周圍椎體受力和方向等發(fā)生改變，是否增加相鄰椎體再骨折的風(fēng)險一直未能得出肯定的結(jié)論。王智運(yùn)等［19］回顧分析342例，其中再發(fā)椎體骨折19例，再次手術(shù)后VAS評分顯著降低，表明對于再發(fā)骨折的患者再次行椎體成形術(shù)可獲得較為滿意的臨床效果。對于鄰近椎體是否行預(yù)防性治療亦尚無明確結(jié)論。鄭召民等［20］認(rèn)為對PKP術(shù)中行相鄰椎體預(yù)防性手術(shù)并沒有降低再骨折的發(fā)生，不推薦行預(yù)防手術(shù)。術(shù)后良好的生活方式及長期、規(guī)范服用抗骨質(zhì)疏松藥物是預(yù)防再骨折的最佳方法。劉楠等［21］從生物力學(xué)的角度給出其預(yù)防策略，一方面應(yīng)維護(hù)或增加骨密度以增加骨強(qiáng)度，另一方面需降低作用于老年人脊柱的應(yīng)力、避免日常活動中過度前屈的運(yùn)動方式。

5 其他并發(fā)癥

出血、肋骨骨折、脊柱感染、一過性發(fā)熱等，大部分和手術(shù)人員的操作不當(dāng)和手術(shù)條件欠佳有相關(guān)性。

6 小 結(jié)

PKP是一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，能夠迅速的止痛，改善患者活動狀況和生活質(zhì)量。盡管引發(fā)的并發(fā)癥并不多，但不能因此忽視而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

［1］彭志剛，崔建嶺，孫英彩，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的CT評價［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（2）：269-272.

［2］吳群海，金德富，張超，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的原因分析及預(yù)防［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2012，31（2）：144-146.

［3］胡祥華，駱邵寧，林秋萍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏原因分析及防治措施［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（2）：51-53.

［4］申勇，劉法敬，張英澤，等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：202-206.

［5］王棟琪，汪兵，賀寶榮.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行單雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)的對比研究［J］.脊柱外科雜志，2013，11（1）：8-12.

［6］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)—問題與對策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（27）：1878-1880.

［7］Pillips FM，Todd Wetzel F，Lieberman I，et al.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Spine，2002，27：2173-2178.

［8］陳建宇，劉慶余，鄭召民，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（5）：745-747.

［9］鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥—骨水泥滲漏及其預(yù)防［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（43）：3027-3030.

［10］董健文，戎利民，馮豐，等.單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)中骨水泥滲漏相關(guān)因素分析［A］.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2011年微創(chuàng)學(xué)組年會論文集［C］.2011：200.

［11］王文革，李仕臣，秦國強(qiáng)，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折并發(fā)癥分析［J］.中國藥物與臨床，2011，11（4）：439-440.

［12］吳鴻鷹，葉激，楊宗淦.不同配比和溫度的國產(chǎn)骨水泥行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床研究［J］.生物骨科材料與臨床研究，2004，1（1）：16-19，24.

［13］王斌，賀西京，歷強(qiáng)，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的意外處理及幾點(diǎn)探討［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（12）：952-953.

［14］桂先革，茹選良，蔣增輝，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥分析［J］.中國骨傷，2013，26（3）：205-209.

［15］Stricker，Orlcr R，Yen K，et al.Severe hypercopnia due to pulmonary of polymethylmethacrylate during vertebroplasty［J］.Anesth Analg，2004，98：1184-1186.

［16］滕皋軍，何仕誠，鄧鋼.經(jīng)皮椎體成形術(shù)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005：202-203.

［17］徐寶山，胡永成.對《椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折》一文的幾點(diǎn)看法［J］.中華骨科雜志，2010，30（10）：984.

［18］張文桐，唐海.經(jīng)皮后凸成形術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及臨床意義［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17（6）：490-494.

［19］王智運(yùn)，尹慶水，章凱，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的臨床研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（1）：14-16.

［20］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)的適應(yīng)證及如何認(rèn)識“預(yù)防性手術(shù)”［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（11）：805-806.

［21］劉楠，陳亞平，周謀望.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的生物力學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（8）：618-622.