何運(yùn)勝，劉小波，劉小紅，姜淮蕪

(1梓潼縣中醫(yī)院，四川梓潼622150;2四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院)

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病之一，以手術(shù)治療為主［1］，無論張力疝修補(bǔ)還是無張力疝修補(bǔ)，正確處理提睪肌對(duì)提高腹股溝疝治愈率、降低疝復(fù)發(fā)率均有重要意義［2］。2000年1月～2008年1月，我們對(duì)180例腹股溝疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)，均保留提睪肌作充填材料，取得較好效果?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 180例腹股溝疝患者，年齡19～88(67.4±1.5)歲。病史5個(gè)月～60 a。其中股疝29例、斜疝78例、直疝54例、復(fù)合疝19例;單側(cè)115例、雙側(cè)65例;疝分型［3］:Ⅰ型16例、Ⅱ型78例、Ⅲ型63例、Ⅳ型23例;合并前列腺增生42例、高血壓病18例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病22例。將180例腹股溝疝患者分為張力組70例(2000年1月～2003年12月就診)與無張力組(2004年1月～2008年1月就診)110例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 張力組行張力疝修補(bǔ)術(shù):采用連續(xù)硬膜外麻醉，于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上2cm作一平行于連線的橫切口，長(zhǎng)約5cm，分層切開皮膚，皮下組織，Scaper筋膜，腹外斜肌腱膜，顯露出髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)并加以保護(hù)。切開提睪肌并分成兩葉，確保提睪肌不被撕裂，并于疝囊最高位處環(huán)行游離提睪肌加以保護(hù)。處理疝囊。剪開腹橫筋膜至恥骨結(jié)節(jié)，將腹膜前脂肪壓向上方，看清恥骨梳韌帶，按Shouldice的方法縫合各層。將制備好的提睪肌充填于第二層與第三層之間，縫合各層，重建外環(huán)，關(guān)閉切口。術(shù)后用500 g沙袋壓迫切口24 h。手術(shù)步驟可詳見何運(yùn)勝等［4］改良Shouldice加提睪肌成人疝修補(bǔ)方法。

無張力組行無張力疝修補(bǔ)術(shù):前面步驟同上，切開提睪肌并分成兩葉，確保提睪肌不被撕裂，并于疝囊最高位處環(huán)行游離提睪肌加以保護(hù)，處理疝囊，從內(nèi)環(huán)中點(diǎn)下方進(jìn)入腹橫筋膜深面，稍加分離造就一個(gè)潛在腔隙。將自制15cm×10cm平片(系聚丙烯紡織的一層長(zhǎng)方形不可吸收材料)平鋪于此腔隙內(nèi)，并將精索套入平片尾端，完成第一次內(nèi)環(huán)重建，平片的四邊一同達(dá)到肌恥骨孔的四界。然后將游離的提睪肌緊貼縫合于腹橫筋膜之上，再將另一張自制15cm×5cm平片平鋪于上，置入腹外斜肌腱膜下、弓狀緣和腹內(nèi)斜肌淺面，完成第二次內(nèi)環(huán)重建，復(fù)位精索，關(guān)閉各層。術(shù)后用500 g沙袋壓迫切口24 h。手術(shù)步驟可詳見何運(yùn)勝等［5］二次內(nèi)環(huán)重建全腹股溝疝修補(bǔ)方法。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組陰囊血腫、切口下積血或(液)發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月行腹股溝疼痛分級(jí)語(yǔ)言評(píng)價(jià)(VRS)對(duì)比［6］:0級(jí)無痛，Ⅰ級(jí)輕度痛，Ⅱ級(jí)中度痛，Ⅲ級(jí)重度痛。術(shù)后隨訪4～10 a，了解復(fù)發(fā)情況及提睪肌功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 術(shù)后張力組發(fā)生陰囊血腫8例，切口下積血或(液)7例，無張力組無陰囊血腫、切口下積血或(液)病例。張力組疼痛分級(jí)為 0級(jí) 29例(41.4%)、Ⅰ級(jí)25例(35.7%)、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)5例，無張力組分別為 68(61.8%)、42(38.2%)、0、0例。兩組疼痛分級(jí)0級(jí)率比較，P＜0.05。術(shù)后隨訪4～10 a，兩組均無復(fù)發(fā);提睪肌功能同健側(cè)一樣正常，未見陰囊下垂松弛現(xiàn)象。

2 討論

疝的發(fā)生是因?yàn)榫植康谋∪趸蛉睋p，一旦腹內(nèi)壓增高，即可發(fā)生斜疝、股疝、直疝［7］。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已有100余年歷史，總體效果滿意，然而傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)率約為11.3%，而無張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為1%～5%［8］，如何提高疝修補(bǔ)的成功率是近年研究的熱點(diǎn)。

提睪肌是由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣移行下來的袢狀肌束，肌束和其間的結(jié)締組織形成一層，向外下方附著于腹股溝韌帶深面，向內(nèi)下延入陰囊，包繞精索和睪丸。提睪肌厚1.0～2.5 mm，其強(qiáng)度以中央處稍弱，兩側(cè)于聯(lián)合腱及腹股溝韌帶附著處稍強(qiáng)。在實(shí)際臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，疝囊越大，下垂的重力逐漸加大，提睪肌就越發(fā)達(dá)越厚［4］。提睪肌具有豐富的血循環(huán)，利用自身組織加強(qiáng)后壁，從而使之后壁在未增加張力的情況下增加生物組織厚度，有利于后壁的加強(qiáng)。正確處理提睪肌對(duì)提高腹股溝疝治愈率、降低疝復(fù)發(fā)率有重要意義［2］，目前文獻(xiàn)很少提及利用提睪肌來進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管后壁，通常手術(shù)時(shí)將提睪肌切開尋找疝囊，游離疝囊并于內(nèi)環(huán)口處切斷并切除提睪?。?］。

在張力疝修補(bǔ)中，Shouldice是腹橫筋膜的多次折疊縫合，血運(yùn)不豐富的筋膜對(duì)筋膜，不易粘連，間夾血循環(huán)豐富的提睪肌，有利于各層組織的愈合;而在無張力疝修補(bǔ)兩層平片之間，間隔有腹橫筋膜和提睪肌等組織，利于纖維組織分別長(zhǎng)入兩層平片的網(wǎng)孔［10，11］，故在腹股溝管后壁就由兩層平片間夾腹橫筋膜、提睪肌等組織共同構(gòu)成，形成了以非吸收補(bǔ)片細(xì)絲作為機(jī)械性密封的成分和其間充滿膠原組織，即完整堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織生物板，最終形成一個(gè)“人工腹壁”［12］，使恥骨肌孔與周邊組織形成渾然一體，如同微隆球面弧形，對(duì)抗強(qiáng)大的腹內(nèi)壓;保留提睪肌也一并保護(hù)了生殖股神經(jīng)和提睪肌恥骨束，有利于內(nèi)環(huán)的“掩閉器機(jī)能”和“括約肌能”及男性性功能的保護(hù)［13，14］。保留提睪肌并不會(huì)影響?zhàn)弈腋呶唤Y(jié)扎與內(nèi)環(huán)口的解剖及重建，同時(shí)使術(shù)后患者仍具有同健側(cè)一樣的提睪功能［15］，且生活質(zhì)量高。Sachs等［4］曾利用提睪肌與精索內(nèi)筋膜疊瓦縫合修補(bǔ)，亦收到良好效果。鑒于此，完全可用提睪肌作充填材料，以加強(qiáng)疝修補(bǔ)術(shù)中腹股溝管后壁的修補(bǔ)。

本研究結(jié)果顯示，疝修補(bǔ)術(shù)中保留提睪肌后患者未述特殊不適，隨訪4～10 a未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)側(cè)提睪肌功能良好，生活質(zhì)量方面患者腹股溝疼痛分級(jí)評(píng)分未增加。故認(rèn)為保留提睪肌作充填材料加強(qiáng)疝后壁在傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)及無張力疝修補(bǔ)術(shù)中均有較高的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于利用提睪肌充填在兩層補(bǔ)片之間以后的組織學(xué)改變有待下一步研究。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:440.

［2］唐健雄.疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4):205-207.

［3］馬松章，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修改稿)［J］.中華普通外科雜志，2004，19(2):126.

［4］何運(yùn)勝，彭彬，姜淮蕪，等.改良Shouldice加提睪肌成人疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝75例［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(7):839.

［5］何運(yùn)勝，姜淮蕪，劉小波，等.二次內(nèi)環(huán)重建全腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2012，17(4):294-297.

［6］譚冠先.疼痛診療學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10-12.

［7］張波，江勇，譚衛(wèi)林.Kugel手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝的臨床應(yīng)用(附15例報(bào)告)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(9):730.

［8］唐健雄.從腹股溝解剖談腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的必要性［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):66.

［9］楊鐵衛(wèi).應(yīng)用腹橫筋膜修補(bǔ)法治療腹股溝疝26例［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20(4):609.

［10］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157(2):188-193.

［11］何運(yùn)勝，姜淮蕪，劉小波，等.二次內(nèi)環(huán)重建雙平片全腹股疝修補(bǔ)［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(4):524-527.

［12］馬頌章.疝修補(bǔ)材料進(jìn)展與使用中的問題［J］.中華外科雜志，2007，45(21):1463-1465.

［13］楊凌洪，王競(jìng)，凌光烈，等.提睪肌恥骨束及其臨床意義［J］.解剖學(xué)雜志，1999，2(3):243-245.

［14］舒強(qiáng)，徐恩多.腹橫筋膜的解剖與疝修補(bǔ)術(shù)的意義［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，12(3):125.

［15］宋寶驥，黃俊杰，吳禹，等.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)183例治療體會(huì)［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12(3):467.