王 玥（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

淺談宮腔鏡手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)靜方法

王 玥
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026）

宮腔鏡手術(shù)；麻醉；鎮(zhèn)靜

1 內(nèi)鏡發(fā)展的概況

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡的出現(xiàn)和發(fā)展，它推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步，通過(guò)內(nèi)鏡可以順利地檢查上、下消化道、泌尿道、呼吸道、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科等疾病并做出詳盡而準(zhǔn)確的診斷，加之內(nèi)鏡檢查的安全、準(zhǔn)確，絕大多數(shù)病人都能接受，而且在肉眼觀察的同時(shí)可進(jìn)行活體病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，故適應(yīng)證相當(dāng)廣泛。

內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的直視手術(shù)而言，有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾輕、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率低、住院時(shí)間短和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，隨著設(shè)備儀器的進(jìn)步和對(duì)病人解剖、病理生理認(rèn)識(shí)的不斷更新，內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用日趨增多，應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛，除了在內(nèi)鏡下施行的手術(shù)種類和范圍不斷增加，而且手術(shù)涉及的人群也不斷擴(kuò)大，認(rèn)為不宜施行內(nèi)鏡手術(shù)的人群越來(lái)越少，所以內(nèi)鏡手術(shù)所涉及到的病人病情和全身情況差別也不斷增大，有關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉研究也越來(lái)越多[1]。

2 宮腔鏡的概況及適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥

宮腔鏡是纖維內(nèi)鏡的一種，將窺鏡放入宮腔內(nèi)，可直接觀察子宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病變，定位取材，比傳統(tǒng)的診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影以及超聲檢查要更直觀、準(zhǔn)確、可靠，能減少漏診，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，宮腔鏡檢查已成為一項(xiàng)新興的、有價(jià)值的婦科診斷技術(shù)，同時(shí)還可行手術(shù)治療如異常節(jié)育器取出、宮腔粘連分離、子宮縱隔切開(kāi)、粘膜下子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜息肉切除等。

宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證有：異常子宮出血；月經(jīng)過(guò)多；不孕癥；異常宮腔內(nèi)聲像學(xué)及異常宮腔吸片細(xì)胞學(xué)所見(jiàn)；子宮內(nèi)膜癌的分期；子宮肌瘤；檢查宮內(nèi)節(jié)育器。

宮腔鏡手術(shù)的禁忌證有：絕對(duì)禁忌證有急性子宮內(nèi)膜炎；急性附件炎；急性盆腔炎。因?qū)m腔鏡檢查的操作會(huì)使炎癥擴(kuò)散，因此絕對(duì)禁忌。相對(duì)禁忌證有大量子宮出血；妊娠；慢性盆腔炎。

宮腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括：機(jī)械性損傷、出血、空氣栓塞、水中毒等。

3 宮腔鏡手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)靜方法

3.1 宮腔鏡手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)靜的目的

盡管內(nèi)鏡的出現(xiàn)屬于微創(chuàng)技術(shù)，但其治療也屬侵入性的方法，器械的改進(jìn)和方法的輕柔均不能完全消除對(duì)患者的刺激，加之患者的恐懼，會(huì)對(duì)其心理造成不良的影響，特別是對(duì)年老體弱的患者，還會(huì)產(chǎn)生心肺功能的影響，對(duì)這類患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，甚至麻醉處理，不論對(duì)患者、操作者，以及疾病的診治都會(huì)帶來(lái)好處。而宮腔鏡手術(shù)一般時(shí)間較短，但因術(shù)中需要擴(kuò)張宮頸管及切割子宮內(nèi)膜或?qū)m腔腫物，以及宮腔鏡手術(shù)所致的迷走神經(jīng)緊張綜合征會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生相當(dāng)?shù)耐纯?，因此需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。而麻醉方式的選擇一般要根據(jù)手術(shù)時(shí)間和難易程度及患者的一般狀態(tài)來(lái)選擇[2]。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉選擇

術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前患者病情的評(píng)估，術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者的ASA分級(jí)進(jìn)行正確的評(píng)估，對(duì)于ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者可耐受較好的鎮(zhèn)靜和麻醉，對(duì)于ASAⅢ～Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)引起重視，包括各種藥物及麻醉方式的選擇，應(yīng)盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

宮腔鏡手術(shù)的刺激僅限于宮頸擴(kuò)張及宮內(nèi)操作。感覺(jué)神經(jīng)支配前者屬S2～4，后者屬T10～L2。其麻醉選擇取決于：診斷鏡或手術(shù)治療鏡用光學(xué)纖維鏡或是硬鏡；非住院病人還是住院病人；病人的精神心理狀態(tài)能否合作，病人對(duì)麻醉的要求；手術(shù)醫(yī)師的要求與熟練程度。

3.3 宮腔鏡檢查

一般可采取術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥、宮頸旁神經(jīng)阻滯、宮頸管粘膜表面麻醉或子宮內(nèi)膜噴淋麻醉。子宮頸疼痛的神經(jīng)傳入是從宮頸經(jīng)第2、3、4骶神經(jīng)根進(jìn)入脊髓，若在宮頸旁阻滯，對(duì)小手術(shù)可達(dá)到滿意的止痛效果，特別用于存在器質(zhì)性疾病及老年病人，與靜脈全麻相比具有生理干擾小，恢復(fù)快和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)[3]，其缺點(diǎn)在于對(duì)手術(shù)部位較深及手術(shù)難度較大的操作難以提供滿意的麻醉效果，一般選擇在陰道穹窿部宮頸旁3，9點(diǎn)處進(jìn)針0.5～1.0 cm，注入0.5～1.0%的利多卡因注射液（或0.375%布比卡因注射液）5 mL，3～5 min后即可手術(shù)。宮頸管粘膜表面麻醉和子宮內(nèi)膜噴淋麻醉多采用利多卡因或布比卡因注射液在宮頸粘膜或子宮內(nèi)膜處進(jìn)行表面麻醉后數(shù)分鐘進(jìn)行手術(shù)。

3.4 椎管內(nèi)麻醉的選擇

子宮體的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維來(lái)自T5～T10脊神經(jīng)，感覺(jué)纖維沿T10～L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓，故宮腔鏡手術(shù)的麻醉阻滯達(dá)到T8平面則可達(dá)到完全無(wú)痛。椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)是患者安靜無(wú)痛，血流動(dòng)力學(xué)影響小，生命體征平穩(wěn)，麻醉肌松效果滿意，不受手術(shù)時(shí)間的限制，術(shù)后還有一段時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用，并且患者可清楚地表達(dá)自己的不適感覺(jué)，與麻醉醫(yī)師進(jìn)行交流，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的表述及生命體征及早進(jìn)行處理，使患者得到及時(shí)的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。其缺點(diǎn)是會(huì)產(chǎn)生椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)并發(fā)癥如腰背痛，神經(jīng)并發(fā)癥以及嚴(yán)重的全脊麻等。我院的情況是對(duì)粘膜下子宮肌瘤（Ⅰ型）的麻醉一般采取腰-硬聯(lián)合麻醉，選取L2～3或 L3～4間隙常規(guī)穿刺，鞘內(nèi)注入0.5%布比卡因注射液3ml，硬膜外腔置管以便根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)追加藥物。其余的宮腔鏡手術(shù)基本上都選用喉罩全麻。

3.5 靜脈全麻的選擇

隨著短效靜脈麻醉藥及喉罩的使用，靜脈麻醉以丙泊酚或丙泊酚加阿片類鎮(zhèn)痛藥為主。該麻醉方法簡(jiǎn)單，效果可靠，已作為目前臨床上常用的方法。

3.5.1 靜脈全麻的術(shù)前準(zhǔn)備 為了防止誤吸，常規(guī)要求患者術(shù)前最少6～8 h禁飲禁食(NPO)。為了緩解患者的緊張情緒，可在術(shù)前一晚給于安定片口服，以減輕患者的焦慮。

3.5.2 靜脈全麻的藥物選擇 宮腔鏡手術(shù)的麻醉對(duì)藥物的選擇要求是起效快、恢復(fù)快、無(wú)蓄積作用、可控性強(qiáng)、且無(wú)心、肺損害等毒副作用。常用的藥物有鎮(zhèn)靜類藥物：咪噠唑侖、丙泊酚、依托咪酯等。鎮(zhèn)痛類藥物：阿片類藥物（芬太尼、瑞芬太尼等）、氯胺酮等。在靜脈麻醉中，單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥很難進(jìn)行合理有效的麻醉，也不能滿足手術(shù)要求，需要兩種藥物甚至更多種類藥物的聯(lián)合使用。

咪噠唑侖為苯二氮卓類的一種水溶劑，靜脈注射對(duì)血管的刺激性小，脂溶性高，起效快，0.07～0.15 mg/kg劑量的咪噠唑侖能提供20～40 min的有效鎮(zhèn)靜。其不良反應(yīng)是心血管的抑制，呼吸抑制，精神運(yùn)動(dòng)性抑制。

丙泊酚為目前臨床上最常用的一種起效快、作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥，為大豆油的乳化劑，靜脈注射1～2 mg/kg,0.5～1 min后意識(shí)消失，必要時(shí)可追加0.3～0.5 mg/kg。目前多采用血漿靶控輸注來(lái)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持，一般選用2～3 ug/kg/min，停藥后5～10 min可清醒應(yīng)答。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張的作用，應(yīng)注意其心率減慢及血壓下降的副作用。

依托咪酯為一種快速作用的鎮(zhèn)靜、催眠藥，有水溶性和脂溶性兩種制劑，由于其心血管的副作用小，目前常用于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，靜脈注射0.3 mg/kg，1 min后入睡，維持5～10 min。注射速度過(guò)快患者會(huì)明顯的肌肉顫動(dòng)。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，由于其呼吸抑制的副作用，臨床應(yīng)用中一定要注意呼吸的管理，目前常用瑞芬太尼3～4 ng/kg/min 血漿靶控輸注。也有報(bào)道氯胺酮用于宮腔鏡手術(shù)的輔助用藥，認(rèn)為閾下劑量的氯胺酮能降低丙泊酚的誘導(dǎo)劑量，從而使血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定[4]。

4 宮腔鏡手術(shù)的麻醉監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的處理

宮腔鏡手術(shù)的麻醉監(jiān)測(cè)除了常規(guī)的生命體征的監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)該進(jìn)行呼吸末二氧化碳、中心靜脈壓、電解質(zhì)、血糖、和動(dòng)脈血?dú)獾缺O(jiān)測(cè)以確?；颊叩陌踩图皶r(shí)地協(xié)助手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)宮腔鏡操作所帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行積極的治療；對(duì)于可能出現(xiàn)的術(shù)后疼痛或是惡心、嘔吐等問(wèn)題，應(yīng)做到術(shù)前的防治以及術(shù)后積極的對(duì)癥治療。

TURP綜合征是宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%～10%[5]由于體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)灌流液后所引起的一系列癥狀和體征?；颊呤紫缺憩F(xiàn)為心率緩慢和血壓增高，繼而出現(xiàn)血壓降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂和昏睡。其發(fā)病機(jī)制系由于在正壓下灌流液吸收致高血容量、低鈉血癥，使血漿滲透壓降低。如果診斷和治療不及時(shí)，還有可能出現(xiàn)抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。治療原則可采用吸氧和利尿劑，糾正低鈉血癥及對(duì)癥治療，值得注意的是，靜脈補(bǔ)鈉必須格外小心，切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。

靜脈空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重、罕見(jiàn)但致命的又一種并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為呼氣末CO2壓力突然下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)可聞及大水輪音 ，此為空氣進(jìn)入心臟的典型征象。目前對(duì)采用全身麻醉的病人，進(jìn)行CO2水平監(jiān)測(cè)，呼氣末CO2]壓力下降已成為空氣栓塞最重要的早期征象。臨床上要避免Trendelenburg位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷肌壁。治療原則[6]應(yīng)停止手術(shù)操作，給予吸氧，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)，以及高壓氧的治療。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)靜方法的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，手術(shù)的難易程度，以及患者的健康狀況來(lái)進(jìn)行合適的選擇。而且無(wú)論選擇哪一種方法，前提是保證患者的安全，做好監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第三版.人民衛(wèi)生出版社,2006:1 360.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1987:212.

[3]李仲廉,鄧乃封,主編.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].第一版.天津科學(xué)技術(shù)出版社,2001:217.

[4]鄭吉鍵,靳風(fēng)玲,金清塵,等.閾下劑量氯胺酮對(duì)異丙酚靜脈復(fù)合誘導(dǎo)時(shí)心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1998,14(2):125-126.

[5]夏恩蘭,李自新,主編.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2001:60-64.

[6]Mirski MA,Lele AV,Fitzsimmons L,et al.Diagnosis and treatment of vascular air embolism[J].Anesthesiology,2007,106(1):164-177.

（本文編輯 董林）

Discuss methods of anesthesia and sedation in hysteroscope operation

WANG Yue
(Department of anesthesiology,Beijing Maternity Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Hysteroscope operation;Anesthesia;Sedation

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