朱 東，徐有青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050）

重視醫(yī)患關(guān)系在物理診斷教學(xué)中的作用

朱 東，徐有青
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050）

醫(yī)患關(guān)系；物理診斷；教學(xué)

傳統(tǒng)的物理診斷仍然是臨床實(shí)踐的核心內(nèi)容和重要環(huán)節(jié)，無論是常見病、多發(fā)病還是疑難雜癥，病史和體檢都是診療活動(dòng)的第一步，是構(gòu)建疾病診斷要素的基礎(chǔ)。醫(yī)生通過問病史和查體，初步了解病情并評(píng)估診斷方向和鑒別診斷范圍，在此基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇輔助檢查，這是長期實(shí)踐所證明的合理的臨床診療模式。所以，提高學(xué)生對(duì)物理診斷重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性至關(guān)重要。怎樣提高學(xué)生對(duì)物理診斷的重視和學(xué)習(xí)興趣，是我們教學(xué)的重要課題。本人多年教學(xué)體會(huì)就是：患者永遠(yuǎn)是我們醫(yī)務(wù)工作者研究、服務(wù)、關(guān)心的主體，我們對(duì)患者的第一印象經(jīng)過專業(yè)化、系統(tǒng)化整理的結(jié)果，就是物理診斷；相反，在此過程中患者對(duì)我們也有第一印象，體現(xiàn)在我們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者對(duì)我們醫(yī)務(wù)工作者信任程度。可以說在現(xiàn)今社會(huì)大環(huán)境下，醫(yī)患相互信任是疾病診療成敗的重要因素之一，也是同學(xué)們非常關(guān)心的問題。在授課中理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)學(xué)生們講清楚醫(yī)患關(guān)系的重要性，并貫穿這一主線，取得了很好的教學(xué)效果。本文總結(jié)了對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)5系和口腔系物理診斷專業(yè)多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 做好物理診斷可密切醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是否融洽，直接影響臨床工作的開展。這不僅是全社會(huì)所關(guān)心的問題，也是在校學(xué)生所關(guān)心的問題，我們臨床醫(yī)務(wù)人員有切身體會(huì)，教學(xué)中結(jié)合實(shí)際學(xué)生最感興趣。物理診斷要求醫(yī)生直接來到患者身旁，零距離接觸，完整采集病史，詳細(xì)查體。醫(yī)患之間第一印象非常重要，往往是從相互問候開始的，這是一個(gè)反復(fù)和同學(xué)們強(qiáng)調(diào)的問題，語調(diào)、語態(tài)都有藝術(shù)，就是貼近患者，比如：稱呼“老奶奶，老爺爺”比“老太太，老先生”更有親和力，對(duì)患者家屬更有感染力。不可否認(rèn)，由于大環(huán)境造成個(gè)別醫(yī)生的浮躁，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，那么醫(yī)生花更多的時(shí)間與患者接觸，聆聽患者的聲音，讓患者感受到醫(yī)生關(guān)心其疾苦，非常有利于密切醫(yī)患關(guān)系。比如我們臨床工作繁忙，很多醫(yī)生在采集病史時(shí)，往往不讓患者敘述完畢，就打斷患者并進(jìn)行提問。醫(yī)生擔(dān)心患者說到與病情無關(guān)的內(nèi)容，耽誤時(shí)間，從表面上看這節(jié)省了時(shí)間，然而，醫(yī)生頻繁打斷患者，會(huì)嚴(yán)重干擾患者敘述病情的連貫性，

不僅醫(yī)生可能遺漏某些重要的病史細(xì)節(jié)的采集，也會(huì)讓患者感到醫(yī)生不關(guān)心自己的感受。英

國醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表有一篇研究報(bào)告，對(duì)醫(yī)生打斷患者敘述做了調(diào)查，該研究在一家大學(xué)附屬醫(yī)院的內(nèi)科門診進(jìn)行，納入了335例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生不打斷的情況下，患者敘述病情只需要92 s，78%（258例）的患者在2 min內(nèi)敘述完畢，超過5 min的僅有7例[1]。有理由相信，即使醫(yī)生非常忙碌，在很多情況下，也不需要通過打斷患者來節(jié)約時(shí)間，這對(duì)建立醫(yī)患互信尤為重要。

2 做好物理診斷需要扎實(shí)的基本技能

傳統(tǒng)的單一物理診斷體檢教學(xué)模式逐漸暴露出諸多不足之處，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育需要[2]。現(xiàn)在采取多元化的教學(xué)方式和教學(xué)方法，但往往在基礎(chǔ)教學(xué)中忽視了對(duì)學(xué)生的醫(yī)德教育。本文認(rèn)為在基本檢查法教學(xué)中貫穿對(duì)患者體貼關(guān)心，言傳身教，對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、掌握基本技能起到重要作用。比如：上腹痛，要排除心絞痛，要聽診心臟，但我們?cè)趯?shí)際操作中，還有視診，觀察前后胸壁部，看是否有皰疹。帶狀皰疹可引起上腹痛，這就要求我們對(duì)待患者要心細(xì)，要有耐心。又如：患者心悸，除了聽診心臟，還要用愛心拿出你的手背觸診患者額頭，可能發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱，而非心臟本身疾患。再如：患者左下腹痛，當(dāng)你觸診無陽性體征，要叩診腎區(qū)，看是否有扣擊痛，再指導(dǎo)進(jìn)一步輔助檢查，明確是否有泌尿系統(tǒng)結(jié)石。當(dāng)你用溫暖的手熟練的給患者檢查時(shí)，是對(duì)患者最大的安慰，也贏得患者的信任。每當(dāng)講到這些臨床實(shí)例，同學(xué)們都恍然大悟，進(jìn)一步明確了過硬的基本技能才可獲取患者的信任。

3 有良好的醫(yī)患關(guān)系才能做好物理診斷中的科研、教學(xué)工作

物理診斷教學(xué)強(qiáng)調(diào)多種教學(xué)手段的應(yīng)用，除傳統(tǒng)的教學(xué)方法，還采用錄像教學(xué)方法、多媒體教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）及虛擬實(shí)驗(yàn)室等現(xiàn)代化新概念教學(xué)方法[3-4]，但對(duì)于物理診斷中醫(yī)患關(guān)系的重要性，并沒有足夠的重視。本文認(rèn)為，雖然無量化指標(biāo)來指導(dǎo)學(xué)生，但如果在教學(xué)中教師言傳身教，把與患者零距離接觸的臨床經(jīng)驗(yàn)、科研成果、教學(xué)感受傳授給學(xué)生，必定會(huì)極大提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)自主性。比如：很多疾病由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，很難找到滿意的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物來指導(dǎo)臨床。而深入研究發(fā)現(xiàn)，該病的某些臨床表現(xiàn)，卻具有一定的代表性和普遍性，完全可以做臨床診斷。比如：臨床常見病功能性消化不良采用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部由癥狀構(gòu)成：有上腹痛，上腹燒灼感，餐后飽脹和早飽之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程，病程超過半年，近3個(gè)月來癥狀持續(xù)，上述癥狀排便后不能緩解。同時(shí)，為了不漏診器質(zhì)性疾病，又規(guī)定了一套“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、黑糞、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等[5]；這種依靠癥狀體征篩檢模式簡單明了，在問診和基本檢查中就可完成，對(duì)臨床科研十分必要，這需要醫(yī)生耐心細(xì)致，還需要患者的密切配合。如果沒有良好的醫(yī)患關(guān)系很難想象這種診斷模式。再如：物理診斷見習(xí)，具有典型體征的患者，往往是那些老患者，或許為了教學(xué)我們把他們請(qǐng)回醫(yī)院，這一傳統(tǒng)在我們教學(xué)醫(yī)院一直延續(xù)至今。

總之，物理診斷是診斷學(xué)這門橋梁學(xué)科的重要組成部分，是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)十分重要的一門課程。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛躍發(fā)展，各種先進(jìn)技術(shù)的不斷應(yīng)用、各類先進(jìn)設(shè)備的不斷出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，使學(xué)生們視野更加開闊，思維更加敏捷，但也普遍出現(xiàn)了忽視物理診斷這一基本的技能。很多醫(yī)學(xué)教育工作者在探索多元化教學(xué)方法，以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和診斷思維[6-7]。本文通過多年教學(xué)實(shí)踐，認(rèn)為在物理診斷教學(xué)中貫穿醫(yī)患關(guān)系教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系實(shí)例并與多種教學(xué)手段融為一體，相互補(bǔ)充促進(jìn)，極大提高了教學(xué)質(zhì)量，也有助于培養(yǎng)出高素質(zhì)、全方位合格醫(yī)學(xué)人才。

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[6]朱大喬,周秀華,劉燕燕,等.問題討論式教學(xué)在《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(5):370-372.

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（本文編輯 韓志濤）

The relationship of doctor-patient on the physical diagnosis teaching for medical students

(Department of Gastroenterology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University,Beijing 100050,China)

The relationship of doctor-patient;The physical diagnosis;Teaching

R443；G424

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朱 東（1961－），男，江西人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：消化科腫瘤和胃腸道疾病。

徐有青，男，山東人，主任醫(yī)師，Email：youqingxu@hotmai.com。