周 榮，周 濤，倪慧玉，秦步平

損傷控制延期手術(shù)治療嚴(yán)重的Pilon骨折

周 榮，周 濤，倪慧玉，秦步平

目的回顧分析采用早期損傷控制延期手術(shù)的方法治療38例嚴(yán)重Pilon骨折患者的療效。方法對(duì)38例嚴(yán)重Pilon骨折患者采用早期損傷控制延期手術(shù)治療，即臨時(shí)固定、完善檢查、妥善處理軟組織、待全身和局部情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)治療。在手術(shù)治療時(shí)，遵守“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，以利骨折及軟組織的愈合和肢體功能的恢復(fù)。結(jié)果38例患者均獲隨訪, 骨折全部愈合。38例患者中37例一期切口、創(chuàng)面愈合，其中有1例因皮膚壞死較大而行植皮術(shù)后二期愈合。踝關(guān)節(jié)功能用Mazur標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)良率約84.2%。結(jié)論對(duì)嚴(yán)重Pilon骨折患者運(yùn)用“早期損傷控制；手術(shù)期三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的治療方法, 可取得較滿意療效。

Pilon骨折；損傷控制；延期手術(shù)

自2010年1月～2012年12月共收治38例嚴(yán)重Pilon骨折患者，均采用早期損傷控制延期手術(shù)治療的方法，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的38例患者中男26例，女12例；年齡18～64歲，平均41歲。致傷原因：交通傷16例，高空墜落傷16例，重物砸傷6例。按AO分型[1]，B型6例，C1型8例， C2型13例， C3型11例。其中開(kāi)放性骨折10例，閉合性骨折28例，伴同側(cè)腓骨骨折26例，伴內(nèi)踝骨折11例。入院后均經(jīng)X線片和CT三維重建檢查。開(kāi)放性骨折均在6 h內(nèi)Ⅰ期清創(chuàng)閉合創(chuàng)面，予患肢跟骨牽引、創(chuàng)面換藥、防治感染；閉合性骨折則根據(jù)骨折情況予患肢行石膏外固定或跟骨牽引。抬高患肢，指導(dǎo)患者適當(dāng)肢體活動(dòng)。予甘露醇、地奧司明等消除肢體水腫、改善肢體循環(huán)。所有病例均臨時(shí)固定5～10 d，待腫脹消退、軟組織條件基本成熟后采用手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。有腓骨骨折者先行腓骨固定, 取腓骨后外側(cè)切口, 暴露骨折部, 復(fù)位后采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或重建鋼板固定。合并下脛腓關(guān)節(jié)脫位者行下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位并拉力螺釘固定。根據(jù)軟組織情況，選擇脛骨遠(yuǎn)端切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及小腿橫韌帶，切開(kāi)脛距關(guān)節(jié)囊，有限剝離顯露骨折端，顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面骨折。直視下可通過(guò)有限的切口對(duì)關(guān)節(jié)面骨塊撬撥復(fù)位，必要時(shí)用克氏針、可吸收釘、螺釘?shù)裙潭ㄝ^大的骨塊，復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)與骨塊相連的骨膜及軟組織，植入自體髂骨塊填充干骺端骨缺損。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折類型及皮膚軟組織條件，采用脛骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定或外支架固定。如果軟組織損傷極為嚴(yán)重，盡量少用內(nèi)固定物，可選用有限內(nèi)固定加外固定架輔助支持固定。本組38例患者均行脛骨固定，其中24例行脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定，14例行有限內(nèi)固定加超關(guān)節(jié)外固定支架固定。本組38例患者中有28例脛骨關(guān)節(jié)面塌陷者采用自體髂骨植骨。本組38例患者術(shù)中均一期閉合切口。

2 結(jié)果

本組38例隨訪14～36個(gè)月，平均25個(gè)月。根據(jù)術(shù)后和隨訪X線片，38例全部獲得解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位, 均獲骨性愈合。32例在12個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合，5例在18個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合，1例在26個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合。所有病例均未見(jiàn)固定物松動(dòng)、斷裂及骨折再移位等。開(kāi)放骨折中有4例發(fā)生原創(chuàng)面皮膚部分壞死，3例因壞死創(chuàng)面較小而經(jīng)換藥等處理后創(chuàng)面愈合，其中有1例因皮膚壞死面積較大而行植皮術(shù)后二期愈合。踝關(guān)節(jié)功能采用Mazur等[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，92 分以上為優(yōu)，87～92分為良, 65～86分為可。其中優(yōu)14例，良18例，可4例，差2例，總優(yōu)良率約為84.2%。

3 討論

Pilon骨折因骨與軟組織均損傷嚴(yán)重故臨床醫(yī)師處理時(shí)較為棘手。我們經(jīng)過(guò)對(duì)38例嚴(yán)重Pilon骨折的治療，總結(jié)出“早期損傷控制；手術(shù)期三優(yōu)考慮、平衡兼顧”的治療原則。

3.1 早期損傷控制原則

Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為急診6～8 h內(nèi)手術(shù)而有的學(xué)者認(rèn)為7～12 d后再手術(shù)[3-4]，因此臨床醫(yī)師較難選擇。近年來(lái)，對(duì)于嚴(yán)重骨折從以前強(qiáng)調(diào)早期治療，即提倡即刻修復(fù)所有的損傷組織，到現(xiàn)在已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楣强茡p傷控制[5]，即待患者全身狀況穩(wěn)定、局部相關(guān)軟組織具備最佳條件后再進(jìn)行骨折修復(fù)，其目的是避免因骨科手術(shù)造成的二次打擊，而引發(fā)機(jī)體全身或局部組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者全身或局部組織生理狀況惡化而影響組織的修復(fù)或加重病情。首先，Pilon骨折多為復(fù)雜的高能量骨折，故骨組織及軟組織均嚴(yán)重?fù)p傷，并且脛骨下段存在如軟組織薄弱、血供不豐富等解剖特點(diǎn)，故對(duì)軟組織處理不恰當(dāng)，易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥導(dǎo)致治療失敗。其次，由于多數(shù)情況下，軟組織損傷的臨床表現(xiàn)具有滯后性，如早期手術(shù)所產(chǎn)生的創(chuàng)傷可能加重?fù)p傷已損傷的軟組織。第三，1/3～1/2的Pilon骨折伴有其他骨折或臟器的損傷[6]，并且有的Pilon骨折患者伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，故盲目急診手術(shù)治療會(huì)加重病情和不利患者恢復(fù)。綜合上述情況，謹(jǐn)慎而妥善的方法是待患者全身情況好轉(zhuǎn)和局部軟組織得到一定的修復(fù)后再行手術(shù)治療。我們?cè)诒窘M38例患者治療時(shí)，早期進(jìn)行損傷控制，即對(duì)全身機(jī)能和局部軟組織積極妥善處理后待全身情況穩(wěn)定、肢體腫脹明顯減輕、損傷臟器的病情平穩(wěn)、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病得到改善后再行手術(shù)固定，相對(duì)急診手術(shù)可大大減少并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外報(bào)道[7-9]采用分步延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折均取得良好療效。

在Pilon骨折實(shí)際治療中實(shí)施早期損傷控制具體措施為：首先，妥善處理創(chuàng)面和水腫，保護(hù)軟組織。由于脛骨遠(yuǎn)端的軟組織薄弱并血液供應(yīng)較差，術(shù)前對(duì)軟組織作妥善的處理，關(guān)系到手術(shù)的方式及時(shí)機(jī)的選擇，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，所以對(duì)軟組織的妥善處理是治療Pilon骨折尤其是開(kāi)放性骨折的關(guān)鍵。如開(kāi)放性損傷需要對(duì)軟組織徹底清創(chuàng)、盡量修復(fù)軟組織、閉合創(chuàng)面、預(yù)防感染、持續(xù)換藥等；抬高患肢密切觀察損傷小腿肢體腫脹、血運(yùn)情況；使用甘露醇、地奧司敏等藥物消除肢體水腫、改善肢體循環(huán)。其次，對(duì)骨折處早期有效的臨時(shí)固定，方法包括石膏外固定、跟骨牽引等。早期臨時(shí)固定具有穩(wěn)定骨折端、避免骨折端對(duì)軟組織進(jìn)一步損傷、維持肢體長(zhǎng)度、減輕肢體腫脹、緩解疼痛、便于護(hù)理等作用。同時(shí)，臨時(shí)固定后患者可適當(dāng)活動(dòng)患肢部分關(guān)節(jié)，有利消除肢體腫脹和改善肢體循環(huán)。第三，對(duì)患者詳細(xì)檢查、全面評(píng)估，并對(duì)患者的全身生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)前仔細(xì)全面的檢查是有效治療Pilon骨折的基礎(chǔ)[11]，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查、全面評(píng)估，從而了解患者對(duì)手術(shù)的耐受性、有無(wú)其他臟器損傷、有無(wú)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等；同時(shí)，對(duì)患者的全身生理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，如控制感染、治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、改善心肺功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。第四，術(shù)前要對(duì)骨折類型了解。通過(guò)X片和CT三維重建能清晰地顯示骨折的形態(tài)、移位及壓縮情況，能夠有利于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷骨折類型和關(guān)節(jié)面損傷的程度，有利于臨床醫(yī)生選擇適宜的手術(shù)入路和選擇合適的固定物，有利于臨床醫(yī)生判斷骨折處缺損程度等[12]。

3.2 三優(yōu)平衡原則

在Pilon骨折的手術(shù)治療中，臨床醫(yī)師主要面臨的難題是既要恢復(fù)粉碎的脛骨關(guān)節(jié)面的平整度和完整性，又要固定穩(wěn)固有效，更要保護(hù)薄弱而已損傷的軟組織，因?yàn)橹挥羞@樣才能保證骨折及軟組織順利愈合和肢體良好的功能。Blauth等[13]將Pilon骨折治療原則歸納為“3P”生物學(xué)原則，即保持（preserve）骨和軟組織的血液供應(yīng)、實(shí)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（provide）踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的內(nèi)固定。但是由于嚴(yán)重Pilon骨折存在骨折粉碎、薄弱軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重等諸多問(wèn)題，故臨床醫(yī)師有時(shí)很難三者完全兼顧，因此臨床醫(yī)師必須全面綜合考慮上述三者并在這三者之間找到最佳平衡點(diǎn)，這樣才能保證骨折和軟組織順利愈合、減少并發(fā)癥。治療組在手術(shù)治療38例患者時(shí)遵循“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

3.2.1 謹(jǐn)慎選擇手術(shù)入路、精細(xì)操作 因?yàn)槭中g(shù)入路對(duì)皮膚軟組織和骨折處的血供存在直接的影響和潛在的損傷[14]，同時(shí)手術(shù)入路影響骨折處的復(fù)位和內(nèi)固定的放置。因此在選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的骨折類型、軟組織條件和是否利于切口愈合等因素。在選擇切口時(shí)注意以下幾點(diǎn)：首先，切口盡量避開(kāi)皮膚挫傷處、選擇軟組織及血運(yùn)豐富處，這樣可避免切口處軟組織的壞死，使得接骨板得到良好地覆蓋。如本組有一例患者小腿前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)軟組織均損傷較重，治療組只好選擇后外側(cè)切口。其次，如采用兩切口入路時(shí)，需保證二切口間至少相隔7 cm[15]。第三，手術(shù)入路必須方便關(guān)節(jié)面的重建、方便骨折的復(fù)位固定和內(nèi)固定的放置，盡量用最少而小的切口進(jìn)行多柱固定。第四，考慮軟組織的血管分布區(qū)域，避免損傷重要血管而影響軟組織和骨折處的血液供應(yīng)，術(shù)中輕柔操作，對(duì)軟組織不要強(qiáng)行剝離，對(duì)骨塊有限剝離、間接復(fù)位等。

3.2.2 合理的選擇固定材料 固定物是提供骨折處的穩(wěn)定性、保障患肢功能的基礎(chǔ)。因Pilon骨折常伴有軟組織損傷，故在選擇固定物時(shí)必須兼顧考慮骨折、固定和軟組織情況：首先，由于Pilon骨折存在骨折的復(fù)雜性，故手術(shù)時(shí)單一的固定往往無(wú)法很好的解決關(guān)節(jié)面重建及有效維持骨折的穩(wěn)定性。故應(yīng)將鋼板、外支架、克氏針、可吸收釘?shù)榷嘀亟Y(jié)合使用。其次，考慮固定材料的適配性。如解剖型鋼板固定治療Pilon骨折可以達(dá)到一個(gè)相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，避免制動(dòng)造成踝關(guān)節(jié)僵硬，但由于其手術(shù)需要大面積暴露，對(duì)創(chuàng)面周圍軟組織及骨折端血供影響較大，故要求患肢有良好的軟組織條件，否則術(shù)后易造成皮膚壞死、創(chuàng)面閉合困難、內(nèi)固定物及骨質(zhì)外露等。而外固定支架技術(shù)無(wú)需對(duì)軟組織大面積剝離且無(wú)皮下內(nèi)置物，對(duì)局部軟組織干擾少而降低軟組織并發(fā)癥，但外固定支架需超踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定，不利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛練，而且可能出現(xiàn)一些如外支架釘松動(dòng)、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[16]。因此，必須根據(jù)骨折類型、軟組織情況等綜合考慮固定材料的適配性，否則會(huì)引起醫(yī)源性并發(fā)癥而導(dǎo)致治療失敗。第三，堅(jiān)強(qiáng)固定是骨折處的穩(wěn)定性的保證。如因軟組織條件差時(shí)而無(wú)法使用解剖鋼板，只能使用克氏針、可吸收釘、螺釘?shù)裙潭〞r(shí)，必需加用外支架、石膏等外固定，從而保證固定強(qiáng)度。

總之，在治療嚴(yán)重Pilon骨折運(yùn)用“早期損傷控制原則；三優(yōu)考慮平衡兼顧原則”，即在治療早期運(yùn)用“損傷控制原則”恢復(fù)機(jī)體和局部軟組織正常的生理狀況以利手術(shù)治療；在手術(shù)治療時(shí)，必須遵守“三優(yōu)考慮，平衡兼顧”的原則，以利骨折及軟組織的愈合和肢體功能的恢復(fù),可減少并發(fā)癥的發(fā)生、恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、確保骨折和軟組織愈合、重獲良好的關(guān)節(jié)功能。

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（本文編輯 李新剛）

Clinical observation of damage control and delayed operation in the treatment of severe Pilon fracture

ZHOU Rong,ZHOU Tao,NI Hui-yu,QIN Bu-ping
(Department of Orthopaedics,Haimen People’s Hospital,Haimen,Jiangsu 226100,China)

Pilon fracture; Damage control; Delayed operation

R683

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周 榮（1972－），男，江蘇海門人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。