崔麗

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110024)

阿爾茲海默病屬于一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，以癡呆表現(xiàn)為主，癡呆是后天獲得的、持續(xù)性的全面智能減退(記憶、思維、理解、計(jì)算能力等受損)，可伴有人格改變、精神病性癥狀和行為障礙，但不伴有意識(shí)障礙。記憶障礙很突出，一些技巧及社會(huì)性的禮貌有不同程度的退化。當(dāng)同時(shí)合并急性器質(zhì)性腦綜合征時(shí)，可有譫妄、木僵或昏迷。多數(shù)患者因衰竭或并發(fā)肺部感染、褥瘡等軀體疾病而死亡。目前尚無特殊治療藥物和方法，重點(diǎn)在于護(hù)理和維持治療。

1 臨床表現(xiàn)

阿爾茲海默病根據(jù)病情演變一般分為三期。

第一期：遺忘期，即早期有以下表現(xiàn)：①首發(fā)癥狀為記憶減退，尤其是近期記憶，不能學(xué)習(xí)和保留新信息。②語言能力下降，找不出合適的語言表達(dá)思維內(nèi)容甚至出現(xiàn)孤立性失語。③空間定向不良，易于迷路。④抽象思維和恰當(dāng)?shù)呐袛嗄芰κ軗p。⑤情緒不穩(wěn)，情感幼稚，情緒易激惹，出現(xiàn)偏執(zhí)、急躁、缺乏耐心、易怒。⑥人格改變，如主動(dòng)性減少，活動(dòng)減少，孤僻、自私、對(duì)周圍環(huán)境興趣減少、對(duì)人缺乏熱情，敏感多疑。病程可持續(xù)1～3年。

第二期：混亂期，即中期有以下表現(xiàn)：①完全不能學(xué)習(xí)和回憶新信息，遠(yuǎn)事記憶力受損但未完全喪失。②注意力不集中。③定向力進(jìn)一步喪失，經(jīng)常去向不明或迷路，并出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)、失寫、失計(jì)算。④日常生活能力下降，如洗漱、梳頭、進(jìn)食、穿衣及大小便等需別人協(xié)助。⑤人格進(jìn)一步改變，如興趣更加狹窄，對(duì)人冷漠，甚至對(duì)親人漠不關(guān)心，言語粗俗，無故打罵家人，缺乏羞恥感和倫理感，行為不顧社會(huì)規(guī)范，不修邊幅，不知整潔，將他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝類似兒童，隨地大小便，甚至出現(xiàn)本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。⑥行為紊亂如精神恍惚，無目的性翻箱倒柜，愛藏廢物，視作珍寶，怕被盜竊，無目的的徘徊，出現(xiàn)攻擊行為等，也要?jiǎng)幼魅諠u減少，呆若木雞者。本期是本病護(hù)理照管中最困難的時(shí)期，該時(shí)期多在起病后的2～10年。

第三期：極度癡呆期，晚期有以下表現(xiàn)：①生活完全不能自理，二便失禁。②智能趨于喪失。③無自主能力，緘默不語，成為植物人狀態(tài)。常因?yàn)槲胄苑窝住函?、泌尿系感染等并發(fā)癥而死亡。該期多在發(fā)病后的8～12年。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 提供一個(gè)清潔、安靜、舒適、安全的環(huán)境，護(hù)理人員對(duì)患者的態(tài)度和藹、耐心、細(xì)致，生活上關(guān)心照料，使患者心情舒暢，保證充足的睡眠。癡呆主要是智能及整個(gè)精神活動(dòng)的障礙，患者年齡較大，因此生活自理能力多有困難，應(yīng)把患者安置于重點(diǎn)病房安全位置，不宜與興奮躁動(dòng)的患者一起，以免受到傷害?；颊卟》繎?yīng)舒適、安全、簡潔，室內(nèi)陽光充足，通風(fēng)好，空氣新鮮，溫度以22～25 ℃，濕度以50%～60%為宜，地面要防滑。由于患者智能缺失，記憶、理解、定向、情感及動(dòng)作行為都發(fā)生障礙，所以要反復(fù)培養(yǎng)及訓(xùn)練患者維持正常生活，盡可能給予自我照顧的機(jī)會(huì)，如晨、晚間護(hù)理、衣著、冷暖等，保持患者個(gè)人的整潔。應(yīng)反復(fù)培養(yǎng)和訓(xùn)練患者，維持其正常生活的能力，組織患者參加簡易的工娛治療和勞動(dòng)操作，防止精神活動(dòng)繼續(xù)衰退。生活的飲食應(yīng)豐富多樣，定時(shí)定量，以高蛋白、低脂肪、高纖維素、易消化軟食為主。維持營養(yǎng)的平衡，提供適當(dāng)?shù)能浭澈鸵紫娘嬍常ＷC足夠的營養(yǎng)和水分，保持水電解質(zhì)平衡，維持正常的大小便排泄。老年患者容易發(fā)生并發(fā)癥，一旦發(fā)生，甚至可能危及患者的生命。因此，護(hù)士要精心觀察，善于發(fā)現(xiàn)軀體并發(fā)癥，此外，細(xì)致的護(hù)理，可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。家屬要經(jīng)常協(xié)助患者維護(hù)個(gè)人衛(wèi)生，讓他們做一些泡茶、洗碗、掃地、買東西等簡單家務(wù)，在頭腦中建立新的條件反射。通過看電視、聽音樂、看報(bào)紙、讀雜志，給他以視聽方面的外界刺激；經(jīng)常有意識(shí)地讓患者記憶、判斷，以達(dá)到鍛煉大腦思維活動(dòng)的目的。對(duì)于有異常行為的患者，要反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。如果患者有隨地大小便現(xiàn)象，家人就應(yīng)掌握患者大小便規(guī)律，定時(shí)督促患者上廁所。幫助患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活，活動(dòng)時(shí)間不易過長，周圍環(huán)境要相對(duì)清靜；當(dāng)患者有不合理要求時(shí)，要?jiǎng)褡杌蚍稚⑵渥⒁饬Α?/p>

2.2 心理護(hù)理 首先要尊重患者，理解患者，對(duì)生活不能自理的患者應(yīng)幫助，照顧，給予語言和功能訓(xùn)練，告知家屬應(yīng)多陪伴和關(guān)心老人，不嫌棄，不放棄，維護(hù)老人的尊嚴(yán)。老年人常有許多心理問題，他們對(duì)經(jīng)濟(jì)地位和社會(huì)價(jià)值的改變不適應(yīng)，常怨天尤人，不平衡，情緒不穩(wěn)。所以一定做好患者的心里和情感調(diào)護(hù)[1]。護(hù)士一方面要理解患者的處境和心情，一方面要開導(dǎo)患者，使患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)目前的狀況，改善不良情緒。注意患者的情緒變化，提供24h監(jiān)護(hù)的安全環(huán)境，防止自殺、他傷和傷人。維持適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系和認(rèn)識(shí)水平?；颊咦≡阂屑覍倥惆楹吞揭?，以消除孤獨(dú)感。對(duì)一些癡呆癥狀不嚴(yán)重的患者應(yīng)組織他們進(jìn)行力所能及的工作、娛樂和社交活動(dòng)。尊重患者的人格很重要，千萬不要傷害患者的自尊心。當(dāng)語言溝通效果不佳時(shí)，可采用非語言溝通方式，使用肢體語言，如微笑、觸摸、握手等方式配合簡單的語言以獲得更好的效果[2]。給予他關(guān)心和愛護(hù)。談話時(shí)語調(diào)要低，態(tài)度要和藹，吐詞清晰緩慢，和顏悅色，專心傾聽，盡量使用簡單、直接、形象的語言，不要嘲笑，也不要輕易否定他的要求。

2.3 安全護(hù)理 由于記憶嚴(yán)重障礙，判斷力可喪失，常出現(xiàn)多疑、被竊等妄想。要集中管理、專人護(hù)理，病室和床要有明顯的標(biāo)志，病室要掛日歷和鬧鐘，讓他們知道每天看時(shí)間，幫助患者建立有規(guī)律的生活時(shí)間秩序，在幫助患者治療和生活料理時(shí)，要不斷強(qiáng)化告知時(shí)間和應(yīng)做的事，使患者養(yǎng)成良好的生活規(guī)律?；颊咴谄瑪嗷糜X妄想作用下可突然發(fā)生自殺，自傷行為。留心觀察患者情緒和行為表現(xiàn)，最好置其于自己視線內(nèi)，以便及時(shí)采取有效的防范措施。阿爾茲海默病患者常有沖動(dòng)攻擊行為，尤其是在意識(shí)模糊，幻覺妄想狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為掙扎、奔跑、毀物傷人，會(huì)危及其他患者及患者自身的安全導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對(duì)有沖動(dòng)攻擊行為的老年人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如果患者臥床可以給其加床檔，必要時(shí)給予患者短時(shí)間保護(hù)性約束，防止墜床；意識(shí)模糊的老年人要控制在病房內(nèi)，嚴(yán)禁外出，且房間內(nèi)不應(yīng)有危險(xiǎn)物品。在保護(hù)和控制患者過程中，動(dòng)作要輕，避免發(fā)生外傷和骨折?；颊呖梢蚧糜X、妄想、癡呆而外走，且一旦外走極易發(fā)生意外。所以對(duì)于老年癡呆患者，一定要嚴(yán)加看護(hù)，最好有專人照顧，以保證患者安全。護(hù)士應(yīng)為患者提供一個(gè)較為固定的生活環(huán)境，讓患者逐漸熟悉生活空間，方便生活，提高自理能力。對(duì)于阿爾茲海默病的患者在院期間應(yīng)佩戴腕帶可證明自己身份，即使在院外期間也應(yīng)佩戴標(biāo)志，標(biāo)記聯(lián)系人及住址，以助于迷路時(shí)被人送回，防止丟失。監(jiān)護(hù)人員在患者鍛煉自理能力時(shí)例如倒水，吸煙，外出等一定看護(hù)患者，保證安全，穿跟腳且方便穿脫的鞋，防止跌倒，燙傷，燒傷，誤服等意外發(fā)生[3]。加強(qiáng)防護(hù)，防止意外。病情重的患者要做到24h有人陪伴，病情輕的只需在他活動(dòng)多的時(shí)間里加強(qiáng)看護(hù)就行。不要讓他單獨(dú)外出，以免迷路走失。最好在患者口袋里放一張寫有患者名字、家庭地址、聯(lián)系電話的安全卡。在家中安全也要重視，比如讓患者穿防滑軟底鞋；在浴室、衛(wèi)生間安裝扶手；在臥床患者的床邊加護(hù)欄等。

2.4 排便障礙護(hù)理 護(hù)士要密切觀察患者的排便問題。因許多老年癡呆的患者不能主訴，所以護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有便秘。如有便秘可給其喝一些蜂蜜水或用手掌在老年人腹部一側(cè)按順時(shí)針方向輕輕地按摩，用力不能過大，有助于腸蠕動(dòng)加快。許多老年患者有前列腺肥大，加之服用抗精神病藥物的抗膽堿能作用，使得尿潴留現(xiàn)象更加嚴(yán)重?；颊咭坏┏霈F(xiàn)尿潴留要盡量勸慰患者不要緊張，可采取一些誘導(dǎo)措施讓患者自己排尿。老年癡呆患者排便障礙比較常見的類型還有大小便失禁。所以一方面要訓(xùn)練患者按時(shí)排便的習(xí)慣，另一方面要及時(shí)更換患者便濕的被褥及衣褲。

2.5 感染護(hù)理 阿爾茲海默病患者免疫力下降，加上精神衰退或癡呆，生活自理能力差，有時(shí)不知冷暖，有時(shí)長期臥床，致活動(dòng)減少，營養(yǎng)不良，極易發(fā)生各種感染。老年癡呆患者最為多見的感染是：呼吸道的感染如肺炎；皮膚的感染如壓瘡；因尿失禁、尿潴留所致的泌尿系感染。對(duì)阿爾茲海默病患者多給予生活照顧，隨天氣的變化給患者隨時(shí)增減衣服，不要受涼，進(jìn)食及喂飯時(shí)，要叮囑患者慢一些，防止因嗆咳而導(dǎo)致吸入性肺炎。長期臥床的患者要盡量起床活動(dòng)，接觸陽光及新鮮的空氣，增強(qiáng)免疫力。重癥患者要做好口腔護(hù)理，以及會(huì)陰部、皮膚的清潔護(hù)理。要經(jīng)常給臥床的患者翻身、拍身、曬被褥，每天定時(shí)通風(fēng)。另外給患者做一些肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以保持肢體的正常功能位置，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。

2.6 用藥護(hù)理 老年人對(duì)藥物具有較高的敏感性，肝臟對(duì)藥物的解毒功能降低，故藥物在體內(nèi)產(chǎn)生毒性的可能性增大；老年人腎臟功能減退，藥物排泄受限，易出現(xiàn)在體內(nèi)蓄積，故護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。密切觀察藥物的不良反應(yīng)，觀察患者有無錐體外系不良反應(yīng)，老年人用藥后易發(fā)生譫妄狀態(tài)，表現(xiàn)為表情茫然、恍惚、興奮、躁動(dòng)，護(hù)士要注意保護(hù)患者，防止發(fā)生墜床、跌倒、傷人、自傷。阿爾茲海默病患者多合并許多伴隨疾病，用藥多樣，如果疏忽，會(huì)引起漏服、少服，用藥過量甚至中毒等。所以護(hù)士必須親自看護(hù)患者是否把藥咽下，防止患者將藥物藏起來一次大量吞服發(fā)生意外，做好藥品管理。

2.7 智能康復(fù)訓(xùn)練

2.7.1 記憶訓(xùn)練 鼓勵(lì)老人回憶過去的生活經(jīng)歷，使其認(rèn)識(shí)目前生活的人和事，以恢復(fù)記憶，減少錯(cuò)誤判斷。鼓勵(lì)老人參加一些力所能及的社交活動(dòng)，通過動(dòng)作、語言、聲音、圖像等刺激提高記憶力。對(duì)于記憶障礙嚴(yán)重者，編寫日常生活活動(dòng)安排表，制定作息計(jì)劃日歷等，幫助記憶。對(duì)于容易忘記的事情設(shè)立提醒標(biāo)志，以幫助記憶。

2.7.2 智力訓(xùn)練 如進(jìn)行拼圖游戲，對(duì)一些實(shí)物，單詞做歸納和分類，進(jìn)行由簡單到較難的數(shù)字概念和計(jì)算能力訓(xùn)練等。

2.7.3 理解和表達(dá)能力訓(xùn)練 在講述一件事后，提問讓老人回答，或讓其解釋一些話或事情的含義。

2.7.4 社會(huì)適應(yīng)能力的訓(xùn)練 結(jié)合日常生活內(nèi)容，訓(xùn)練老人自行解決日常生活中的問題。

2.8 照顧者的支持和指導(dǎo) 教會(huì)照顧者和家屬自我放松的方法，合理休息，尋求社會(huì)支持。適當(dāng)利用家政服務(wù)。

2.9 阿爾茲海默病預(yù)防

2.9.1 及早發(fā)現(xiàn)癡呆 加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)的健康指導(dǎo)，提高對(duì)癡呆的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)記憶障礙，做到“三早”：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)。

2.9.2 早期預(yù)防 從青少年時(shí)期就應(yīng)注意，如積極用腦，勞逸結(jié)合，保護(hù)大腦，注意腦力活動(dòng)多樣化，保證充足睡眠，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好和開朗性格，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣，戒除煙酒，積極有效地防治高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性病。

2.9.3 腦功能老化的先兆-記憶退化 年齡是引起健忘癥和老年癡呆癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)人們開始邁向中年時(shí)，記憶力便開始進(jìn)入了退化階段，變得不容易記住人的名字或者長相，有時(shí)也無法正確說出物品的名稱。如果這個(gè)癥狀更嚴(yán)重的話，那么就會(huì)產(chǎn)生輕微認(rèn)知損壞，其典型現(xiàn)象就是短時(shí)記憶退化加重。有輕微認(rèn)知損害的人能夠獨(dú)立生活，但要注意的是，此類人群在未來發(fā)展成老年癡呆癥患者的風(fēng)險(xiǎn)要比一般人高。如果再加上家族遺傳史的話，應(yīng)該多加小心，讓患者盡早接受干預(yù)治療。

2.9.4 控制體重 體重管理對(duì)于大腦保護(hù)非常重要。與正常人群相比，體重超重的人患阿爾茲海默病的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，而肥胖人群患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加4倍。減重能夠改善我們的記憶、注意力和解決問題能力，也就是說，這種方式能夠延緩衰老的進(jìn)程。

2.10 加強(qiáng)病情觀察，做好軀體疾病的護(hù)理 老年患者軀體疾病多，病情變化快，而患者反應(yīng)遲鈍，缺乏主訴，病情變化時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。這就需要護(hù)士的密切觀察。因此，護(hù)士除具備老年患者護(hù)理知識(shí)外，還需掌握內(nèi)外科知識(shí)及急救技能，熟悉老年人的生理心理特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，得到及時(shí)的治療和搶救[3]。

阿爾茲海默病起病緩慢，治療效果差，嚴(yán)重危害老年人的心理健康，給家庭及社會(huì)帶來困惑[4]。我們應(yīng)該重視阿爾茲海默病防治，做到早期預(yù)防，早期診斷，早期治療。以提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，為家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)，讓阿爾茲海默病患者生活更有質(zhì)量和尊嚴(yán)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]楊惠敏．住院老年癡呆病人的觀察及護(hù)理探討[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(2)；160-161．

[4]陳忠蘭．淺讀老年癡呆的護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2006，4(5)：175-176．