孔興美,黃 磊,曹新群

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院血液科,江蘇泰興,225400)

PICC即經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管,由于其置管操作簡便、無痛、不需要縫針、留置時間較長,能減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,并避免輸入靜脈高營養(yǎng)及化療藥物等刺激性強(qiáng)的藥物對血管的破壞[1],已成為血液腫瘤患者化療的理想用藥路徑。但PICC置管是一項高風(fēng)險的技術(shù)操作[2],同時由于導(dǎo)管材質(zhì)柔軟,在護(hù)理工作中稍有不慎即可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。導(dǎo)管破裂雖然較為少見,但可直接影響到患者的治療和生活質(zhì)量,甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究對PICC導(dǎo)管破裂的原因進(jìn)行分析,并對5例PICC導(dǎo)管破裂成功修復(fù)的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年7月—2012年12月本院血液科行PICC置管的患者共 76例,男 45例,女31例;年齡16～88歲,平均 53.46歲;其中白血病32例,淋巴瘤20例,多發(fā)性骨髓瘤15例,骨髓增生異常綜合征9例。76例患者中,有 5例發(fā)生導(dǎo)管破裂,發(fā)生率為6.57%;發(fā)生時間為置管后17～289 d,平均136 d;置管部位是右肘貴要靜脈l例,右肘正中靜脈2例,右肘頭靜脈2例;經(jīng)修剪導(dǎo)管,更換連接器后導(dǎo)管繼續(xù)留置。

1.2 導(dǎo)管破裂情況

本組76例患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管,導(dǎo)管全長60 cm,導(dǎo)管型號為4Fr。5例導(dǎo)管破裂的部位均在體外藍(lán)色減壓套筒附近處,其中導(dǎo)管堵塞后用力沖管致導(dǎo)管破裂1例,固定方法不正確致破裂1例,患者穿刺肢體過度活動致破裂2例,自行破裂(輸液時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漏液)1例。

1.3 處理方法

證實導(dǎo)管破裂且導(dǎo)管長度足夠的情況下,可準(zhǔn)備1個相同規(guī)格的美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC備用的連接器,然后安置患者體位,小心地拆除原有敷料,用20 mL生理鹽水沖管以確定導(dǎo)管具體的破裂位置,將PICC導(dǎo)管輕輕拔出距破裂點約5 cm。打開無菌換藥包,用酒精、碘附消毒穿刺點周圍20 cm的范圍3遍,戴好無菌手套,在無菌操作下用無菌剪在導(dǎo)管破裂上方至少0.5 cm處垂直剪斷導(dǎo)管破裂部分,更換連接器。接上20 mL注射器,抽回血通暢,用生理鹽水脈沖導(dǎo)管,連接排好氣的肝素帽,正壓封管,用3M無菌透明貼膜妥善固定導(dǎo)管。復(fù)查X胸部平片示1例導(dǎo)管尖端位于無名靜脈,4例位于上腔靜脈。

1.4 結(jié)果

保留時間最短32 d,最長179 d,平均132 d。其中2例留至生命終結(jié),1例順利完成了化療療程拔管,2例仍在留置中,無l例患者發(fā)生并發(fā)癥。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管堵塞后用力沖管

血液腫瘤患者多伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少,經(jīng)常需要通過留置的PICC導(dǎo)管輸注紅細(xì)胞懸液和血小板或使用化療藥物等高濃度藥物,本組中1例白血病患者由于未及時采取脈沖方式?jīng)_管,導(dǎo)致血液、藥物沉淀堵塞導(dǎo)管,輸液結(jié)束后封管阻力大強(qiáng)行推注而使導(dǎo)管破裂。

2.2 固定方法不當(dāng)

本組有1例多發(fā)性骨髓瘤患者PICC導(dǎo)管發(fā)生破裂,原因可能與換藥時導(dǎo)管擺放位置不當(dāng)有關(guān),未呈圓滑的“S”型,透明敷貼未能將導(dǎo)管和連接處同時固定,使質(zhì)地較硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠導(dǎo)管,形成折曲,從而導(dǎo)致導(dǎo)管的磨損日益加重,再次推注藥物時,導(dǎo)管發(fā)生破裂。

2.3 劇烈運動

2例白血病患者穿刺位置在右肘正中靜脈,破裂原因可能與肘關(guān)節(jié)活動過度或過度負(fù)重有關(guān),因過度活動會牽動導(dǎo)管而致導(dǎo)管體外部分破裂。

2.4 導(dǎo)管老化

1例長期留置PICC導(dǎo)管的患者在置管后第289 d發(fā)生導(dǎo)管破裂,原因為經(jīng)過頻繁的輸液和換藥,導(dǎo)致導(dǎo)管逐漸老化。Chow等[3]認(rèn)為導(dǎo)管老化可能是導(dǎo)管斷裂的重要原因之一,消毒液的作用和膠布的刺激是造成導(dǎo)管老化的促發(fā)因素。

3 護(hù)理對策

3.1 正確沖管與封管

堵管時如操作方法不當(dāng),最易發(fā)生導(dǎo)管破裂,正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵[4],每次輸注黏滯性液體、化療藥、血制品后應(yīng)及時采取脈沖方式注入生理鹽水正壓封管,退針時應(yīng)持續(xù)推注封管液,以保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓狀態(tài),防止血液回流引起導(dǎo)管堵塞[5]。如發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時阻力加大,常表明導(dǎo)管有阻塞,此時應(yīng)查找原因后采取相應(yīng)措施,切不可強(qiáng)行推注。脈沖沖管可產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流,可有效將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,防止導(dǎo)管壁狹窄。劉洋[6]報道在輸注濃縮紅細(xì)胞過程中,當(dāng)輸血至一半時,用20 mL生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管1次可避免PICC導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 正確固定導(dǎo)管

正確的固定應(yīng)采取無張力性粘貼[7],更換敷貼時將患者穿刺側(cè)肢體處于自然放松狀態(tài),導(dǎo)管連接器處打彎時避免銳角,并改變導(dǎo)管原固定形狀呈相反方向,同時要避開關(guān)節(jié)處及肌肉群,以PICC導(dǎo)管活動范圍最小為適宜[8],貼無菌貼膜前可讓患者自然屈肘檢查連接處有無折曲,將無菌貼膜自然平整放于穿刺處皮膚及導(dǎo)管上,藍(lán)色硅膠部分必須全部覆蓋在貼膜內(nèi),再以穿刺點為中心向周圍逐漸將貼膜抹平即可。

3.3 選擇適合的穿刺部位

不同穿刺部位對導(dǎo)管破裂的影響不同,隨著超聲引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用,選擇肘上穿刺已經(jīng)逐漸在臨床普及[9],不僅增加了患者舒適度,而且將導(dǎo)管固定于上臂,可避免手臂劇烈活動致導(dǎo)管折疊、彎曲而引起的導(dǎo)管破裂[10],此外還便于維護(hù),減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)

導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)理人員必須經(jīng)過專門培訓(xùn),并掌握PICC導(dǎo)管的維護(hù)及使用注意事項。每班交接并密切觀察導(dǎo)管使用情況,輸液時經(jīng)常檢查患者體位是否恰當(dāng)、肘部是否彎曲、導(dǎo)管是否扭曲或折疊,一旦發(fā)現(xiàn)立即處理,不要反復(fù)將導(dǎo)管接頭抬起,防止在同一位置導(dǎo)管反復(fù)曲折引發(fā)受損。每周更換敷貼,消毒時酒精不能觸碰到導(dǎo)管,膠布貼在固定翼上,發(fā)現(xiàn)問題及時處理并記錄。

3.5 加強(qiáng)置管后的健康教育

認(rèn)真做好關(guān)于導(dǎo)管日常維護(hù)及注意事項等知識的宣教。對于化療間歇期帶管回家的患者,告知其出院須知及建立維護(hù)記錄檔案[11]。避免置管手臂過度活動,尤其注意對術(shù)側(cè)肢體日?；顒拥闹笇?dǎo),囑患者術(shù)肢切勿進(jìn)行劇烈運動,例如打球、提重物、大幅度運動、游泳等[12],并讓其復(fù)述后簽字,以使患者了解導(dǎo)管維護(hù)的重要性。對依從性較差的患者,更應(yīng)加強(qiáng)健康教育,并取得家屬的配合,嚴(yán)防導(dǎo)管破裂的發(fā)生。

4 討 論

用于血液病化療的各種化療藥物如阿霉素、長春新堿等的毒副反應(yīng)較大,對血管刺激性強(qiáng),所以PICC在血液病治療中的應(yīng)用顯得尤為重要。導(dǎo)管破裂是PICC置管的并發(fā)癥之一,其發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管的固定及維護(hù)、護(hù)理人員的培訓(xùn)及置管后的健康宣教有著直接的關(guān)系。護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心,注意觀察管道的使用情況,及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。本組5例患者因處理及時,均修復(fù)成功恢復(fù)使用,且無1例發(fā)生并發(fā)癥,保證了化療方案順利完成。另外,重視置管后的健康教育也是有效預(yù)防導(dǎo)管破裂的護(hù)理措施之一,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者置管后避免重體力活動及置管側(cè)肢體的肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)大幅度活動,并避免從PICC管注射碘照影劑等[13]。綜上所述,PICC置管后給予正確而有效的導(dǎo)管維護(hù),積極預(yù)防和正確處理導(dǎo)管堵塞等各種并發(fā)癥,對已發(fā)生破裂者及時進(jìn)行修復(fù),均可延長PICC導(dǎo)管的使用壽命,進(jìn)而減輕患者的痛苦,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。

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