首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）孟嫣

1 病因病機

骨髓增生異常綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學的“虛勞”、“血虛”、“癥積”、“熱勞”等范疇?？吕险J為本病起病大多緩慢，病程纏綿，常反復出血，一般多為全身虛弱狀態(tài)，病變多屬脾腎虧損。血的生成與脾腎兩臟的關系最為密切。先天不足，加之后天失養(yǎng)，往往可致脾腎虧虛，脾虛則生化無源，腎虛則精血不足，不僅影響骨髓造血，而且還因血虛陰耗則虛熱內生、擾血妄行，氣虛陽損則統(tǒng)血無權、血溢脈外，離經(jīng)之血蓄積體內，久致髓海瘀阻，瘀血不去則新血不生，所謂“虛久必瘀，久病入絡”之理。導致毒熱內蘊，毒熱入骨髓，出現(xiàn)發(fā)熱，熱毒燔灼，熱入營血，血熱內盛，耗氣傷陰，傷絡動血，則見出血諸癥。因此，脾腎虧虛是導致氣血不足、生血障礙的根本原因，瘀毒內停是脾腎虧虛、氣血失調的病理反映，因此治療上宜健脾補腎、活血化瘀，清熱解毒同用，標本兼治，整體論治。

由于熱毒內蘊，傷及骨髓，脾腎不足，瘀血阻滯，多數(shù)病人有面色蒼白，倦怠乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，此時要多用健脾補腎之品，如補骨脂、巴戟天、生地、人參、靈芝。標本兼施，扶正的同時兼以祛邪，藥用羚羊角、白花蛇舌草、三棱、莪術、土鱉蟲活血通絡，軟堅散結[1]。

貧血是骨髓增生異常綜合征常見病征之一[2]，故柯老用大量補氣血，健脾補腎之劑。現(xiàn)代醫(yī)學證明中藥補脾腎藥物有促進正常紅細胞的生成、促進血循環(huán)、增加血流量的作用，尤其是能改善微循環(huán)，因而中藥補脾腎藥物具有減少骨髓中的原始細胞和調節(jié)免疫功能的作用，能使造血功能恢復正常；而清熱解毒、活血化瘀藥物可以抑制白血病細胞的生長?？吕险J為重用補腎可以使白細胞升高，可促進化療后的骨髓造血功能的恢復，從而縮短骨髓抑制期，減少了并發(fā)癥；正氣存而病不發(fā)，正氣虛而誘發(fā)病?！皻怅巸商?、血瘀內阻”也是本病的基本病機，這體現(xiàn)了柯老的學術觀點。本病的病因是瘀毒內蘊骨髓，脾腎虧虛。因此治療不能單純補虛或清熱，當扶正祛邪，標本兼治，相輔相成[3][4]。藥用黃芪、太子參、黨參、白術補益脾氣；生地、熟地、女貞子、補骨脂、巴戟天、鎖陽、淫陽藿補腎；半枝蓮、山慈菇、黃連、羚羊角、白花蛇舌草、龍葵清熱解毒抗癌；三七、丹參涼血活血。本病屬于中醫(yī)學“虛勞”、“血證”范疇。中醫(yī)認為肝主藏血，腎主藏精，精血同源。脾為后天之本，氣血生化之源。本病病機為正氣不足，毒熱蘊結，屬本虛標實之證。機體正氣不足，氣虛血虧，血虛致瘀，瘀而化熱，內熱熾盛。藥用黃芪、黨參、當歸、雞血藤、菟絲子健脾補腎，益氣補血；白花蛇舌草、黃芩、青黛清熱解毒；丹參、紫草活血化瘀，諸藥共奏扶正解毒之功。

2 病案分析

患者楊桂君，男，47歲，于2011年3月11日第一次就診。

主訴：乏力1月余。

現(xiàn)病史：全身乏力1月余，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血色素低，HB 3.8g，WBC 3.26，PLT 7.6萬，輸血600mL。骨髓報告：骨髓增生異常?；颊攥F(xiàn)無力，長期感覺勞累，睡眠差，入睡難，大便少，納差。舌苔略淡黃白厚，脈沉細短，左沉細，寸尺無力。

既往史：糖尿病。

過敏史：否。

體檢：神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。

輔助檢查：HB 3.8g，WBC 3.26，PLT 7.6萬。

中醫(yī)診斷：虛勞。

證侯：氣陰不足，脾腎兩虛。

西醫(yī)診斷：MDS。

治療：補氣血，健脾補腎。方劑組成：生地30g，當歸10g，熟地15g，白芍18g，丹皮2g，丹參30g，巴戟天10g，菟絲子30g，淫羊藿10g，白術12g，蓮肉12g，阿膠珠20g，砂仁10g，三七粉6g，地骨皮30g，生甘草10g，羚羊面0.6，7付煎服。

2011年3月18日第二次就診

WBC 2.64，HB 4.7g，PLT 5.6萬。用藥后平平，活動后腿腫，面腫，睡不安，舌質淡苔薄白有齒痕，前方改菟絲子50g，淫羊藿15g，三七粉9g，巴戟天15g，加酸棗仁30g，生龍骨30g，14付煎服，加強補腎、止血活血作用。

2011年4月2日第三次就診

患者全身無力，腿腫，白天困倦，憋氣，氣短，右脈細如絲，左沉。前方加人參，加強補氣作用。2011年4月16日就診時，WBC 2.85，HB 5.9g，PLT 6萬。稍有力，納食可，入睡難，大便稠，小便黃，舌質淡苔白根凈，脈沉細寸滑，前方改熟地30g，加強滋陰補腎作用。

2011年4月30日第四次就診

患者仍感無力，睡眠好轉，腿腫，大便時稀，活動后腿腫加重，舌苔薄白中凈，質淡，脈沉細，前方改巴戟天30g，14付煎服。

2011年5月14日第五次就診

WBC 2.79，HB 6.1g，PLT 4.8萬。一個月輸血400mL，聽力下降，一周前患者突然耳聾，納食少，大便稠，血象仍低，無明顯出血，舌白薄根凈，脈右沉細無力，左細滑，前方加紅景天12g，靈芝10g，人參12g，加強補氣培元，扶正氣，14付煎服。

3 討論

MDS屬中醫(yī)“虛勞”、“血證”、“內傷發(fā)熱”范疇，病以肝郁、脾腎虧虛為本，氣血陰陽虧虛為先，肝郁氣滯，繼而邪毒內蓄，終致虛實夾雜，與遺傳、環(huán)境、外感、勞倦、情緒有關，該病人有乏力，頭暈，氣短為腎虛、氣血不足之象，而腿腫、大便稀為腎陽不足，故重用生地、巴戟天補氣補陽，患者無明顯出血現(xiàn)象；亦無明顯發(fā)熱，而是主要以虛證為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學對本病無專方論述，由于本病以貧血為主要特征，故可歸屬于“虛勞”血證、癥積、內傷發(fā)熱，其病因病機多由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，情志失調，飲食不節(jié)，致使脾腎兩虧，氣血枯竭，毒邪入里化熱，灼傷血絡，耗傷精液致氣陰兩虛，瘀血內阻，在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)氣不攝血，陽虛血脫及亡陰亡候，在臨床上結合現(xiàn)代醫(yī)學，分析辨證施治，在早期以貧血癥狀為主，治則以補虛為主，佐以祛邪，當病情發(fā)展到晚期則祛邪為主，兼補其虛。