云南省姚安縣人民醫(yī)院（675300）何麗芬

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，深靜脈置管（PICC）已被廣泛用于臨床，但卻因操作技術(shù)不熟練等原因會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)甚至?xí)斐苫颊咚劳?。本文回顧我?996年1月～2010年1月行PICC患者的臨床資料及經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 對象 本組330例，其中男195例，女135例，年齡16～82歲，平均47.5歲。

1.2 置管部位 右鎖骨下靜脈穿刺置管57例；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管219例；左鎖骨下靜脈置管1例；行右股靜脈置管53例。

2 結(jié)果（目的、并發(fā)癥、經(jīng)驗(yàn)）

2.1 置管目的 ①用于危重患者搶救的152例，其中用于各種休克搶救102例，用于搶救大面積燒傷周圍靜脈無法穿刺補(bǔ)液3例；用于急重型顱腦損傷患者搶救28例；用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)監(jiān)測1例（術(shù)中發(fā)生心跳驟停，由導(dǎo)管推注腎上腺素?fù)尵瘸晒Γ?；用于妊高癥全身嚴(yán)重水腫無法穿刺給藥搶救1例；用于地震或車禍復(fù)合傷搶救7例；用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救10例。②用于手術(shù)中便于監(jiān)測、給藥和長期輸液147例。③用于TPN技術(shù)30例，其中復(fù)雜性食道胃腸道瘺TPN治療7例，用于全胃切除、食道癌切除術(shù)后TPN 8例，用于結(jié)腸手術(shù)及其他手術(shù)后TPN共15例。④1例左鎖骨下靜脈穿刺后成功放置永久性心臟起搏器。

2.2 并發(fā)癥 導(dǎo)管留置時(shí)間：最長69d，最短4d，平均留管24.5d。330例患者中有10例發(fā)生并發(fā)癥。

2.2.1 穿刺并發(fā)癥 右鎖骨下靜脈穿刺時(shí)發(fā)生氣胸1例（31歲女性），經(jīng)作胸穿抽氣一次，胸腔氣體吸收恢復(fù)正常。誤穿動脈4例。

2.2.2 留管并發(fā)癥 置管后1周發(fā)生導(dǎo)管阻塞4例，有1例（50歲男性）于置管后第37d發(fā)生靜脈導(dǎo)管從固定鎖遠(yuǎn)端斷離，導(dǎo)管遠(yuǎn)端15cm脫入到右心室腔內(nèi)，緊急送省級醫(yī)院取出斷管。

2.3 置管及護(hù)理經(jīng)驗(yàn) PICC是菌血癥的來源，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）發(fā)生率較高，危害嚴(yán)重[1]。因此在置管后應(yīng)認(rèn)真護(hù)理，每日更換穿刺部位無菌敷料一次并用碘酒和酒精作封蓋段導(dǎo)管及置管部位皮膚消毒，觀察置管部位及周圍皮膚有無紅腫，輸液前后均用0.04%肝素液5～10mL沖管。在操作過程中嚴(yán)格無菌操作，拔管后用無菌敷料按壓針眼5～10min，用酒精紗布包敷1～2d，結(jié)果顯示，330例患者中均無感染發(fā)生。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，PICC作為一項(xiàng)醫(yī)療基礎(chǔ)性技術(shù)廣泛應(yīng)用，已發(fā)揮較好的作用。本組330例中，3例患者燒傷面積均在60%以上，置管后在中心靜脈（CVP）監(jiān)測下能按需調(diào)整補(bǔ)液量及速度，2例燒傷面積90%患者24h內(nèi)補(bǔ)液達(dá)14000mL是轉(zhuǎn)送到省級專科醫(yī)院獲得治愈的基礎(chǔ)。在復(fù)雜性腸瘺的治療和全胃切除、食道癌切除術(shù)、結(jié)腸手術(shù)及其他大手術(shù)后通過置管術(shù)給靜脈營養(yǎng)支持，療效較好。

如果穿刺手術(shù)操作技術(shù)不熟練，或護(hù)理不當(dāng)，或?qū)Ч苜|(zhì)量差等因素，會導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥，本組穿刺中有4例誤穿動脈，經(jīng)處理后4例均未發(fā)生局部血腫；1例發(fā)生肺損傷導(dǎo)致氣胸；1例發(fā)生導(dǎo)管斷裂脫入心腔內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)有報(bào)告鎖骨下靜脈穿刺置管氣胸發(fā)生率為1.4%[2]，低位頸內(nèi)靜脈穿刺氣胸發(fā)生率0.8%。筆者認(rèn)為，穿刺前應(yīng)熟悉解剖部位，穿刺中掌握好手法，一旦穿入動脈內(nèi)迅速拔出穿刺針，壓迫15～20min，壓迫時(shí)切忌反復(fù)松手觀察局部血腫情況，在鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)，應(yīng)緊貼鎖骨下進(jìn)針，針尖方向應(yīng)指向胸鎖關(guān)節(jié)，多可避免發(fā)生氣胸。發(fā)生氣胸后作一次胸穿抽出積氣和吸氧等，癥狀即能緩解，2～3d能痊愈。

導(dǎo)管斷裂脫入心腔是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，鑒于本文患者的教訓(xùn)，建議在使用國產(chǎn)導(dǎo)管時(shí)，若4周后還需保留者應(yīng)予更換新導(dǎo)管。PICC已被廣泛用于臨床，發(fā)揮特別重要的作用，因此其并發(fā)癥的防范顯得尤為重要，手術(shù)前向患者或家屬耐心解釋置管目的，取得患者及家屬配合，穿刺時(shí)掌握好解剖位置及進(jìn)針角度、深度，穿刺成功后加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理和觀察，嚴(yán)格按操作程序操作，可將并發(fā)癥減少到最低限度。