天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院（300451）胥戰(zhàn)英

頭頸部疾病及其周圍病變器官的淋巴液引流到頸部，均可導(dǎo)致相應(yīng)的淋巴結(jié)群腫大、變性，且在聲像圖上表現(xiàn)出特定的規(guī)律，這為臨床診治提供了很好的參考指標(biāo)。頭頸部淋巴結(jié)病變分為良性和惡性兩大類，良性病變?nèi)缪装Y、結(jié)核及反應(yīng)性增生；惡性病變常見者如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌。超聲診斷應(yīng)遵循如下步驟：①明確病變淋巴結(jié)的定位。②結(jié)合臨床區(qū)分可能病因。③進(jìn)一步檢查異常淋巴結(jié)周圍器官；④提出進(jìn)一步檢查的合理化建議。

1 頭頸部淺表淋巴結(jié)的解剖分布

頭部淋巴結(jié)在頭頸交界處，收納頭面部的淺層淋巴并匯入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。自前向后依次有頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、乳突淋巴結(jié)及枕淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分為頸前及頸外側(cè)兩組。此兩者又分有深淺兩群。頸前組位于舌骨下方、喉、甲狀腺及氣管等器官的前方并收納上述器官淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)；頸外側(cè)組包括沿淺靜脈排列的頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。目前記錄頸部淋巴結(jié)的部位參照美國癌癥聯(lián)合會七分區(qū)方法，如甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至VI區(qū)、II區(qū)、IV區(qū)淋巴結(jié)，以單側(cè)多見，亦有轉(zhuǎn)移至對側(cè)的[1]。

2 頭頸部淺表淋巴結(jié)疾病的病因及臨床表現(xiàn)

2.1 急性淋巴結(jié)炎 急性淋巴結(jié)炎是化膿菌入侵感染病灶或損傷處并沿淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)所致。頭、頸部較多見。輕者局部淋巴結(jié)腫大，微痛，可自愈；重者淋巴結(jié)腫大有明顯疼痛。若炎癥浸及淋巴結(jié)周圍組織，多個淋巴結(jié)相互粘連，甚至形成膿腫，病人有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

2.2 淋巴結(jié)結(jié)核 頸部淋巴結(jié)結(jié)核在體腔外淋巴結(jié)中最為常見[2]，其發(fā)病率近年有升高的趨勢，在整個頸部腫塊中約占17%～21.6%[3]，兒童、青年發(fā)病者較多?；颊叨酂o結(jié)核病史，早期無結(jié)核中毒癥狀，往往是以頸部無痛性腫塊就診。結(jié)核桿菌通過上呼吸道、口腔、鼻咽部以及最常見扁桃體引起的原發(fā)病灶，感染沿淋巴管到達(dá)頸部、頜下、頦下等部位淋巴結(jié)。淋巴結(jié)常成群受累，繼續(xù)發(fā)展而成干酪樣壞死，其壞死物液化后可穿破皮膚形成久治不愈的竇道，若干酪樣壞死物全部排出，傷口可漸漸愈合。但淋巴結(jié)結(jié)核愈合后可有硬結(jié)、鈣化。

2.3 淋巴結(jié)增生 各種損傷和刺激常引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大。當(dāng)急性淋巴結(jié)炎經(jīng)治療后腫痛會暫時消失，但因感染并未消除，致使淋巴結(jié)重復(fù)感染而形成硬結(jié)。

2.4 霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL） HD和NHL是起源于淋巴及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，可發(fā)生于全身多種組織和器官，約占全身惡性腫瘤的10%，占頭頸部癌的5%[4]，我國惡性淋巴瘤的發(fā)病率在各種腫瘤中居第十一位。兒童和青年中所占比例較高。臨床主要特點均多見于頸部，為無痛性、進(jìn)行性淋巴組織增生。據(jù)統(tǒng)計，HD僅占10%，而NHL占90%。

2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 瘤細(xì)胞侵入淋巴管并隨淋巴到達(dá)區(qū)域淋巴結(jié)，形成淋巴道的轉(zhuǎn)移。如鼻咽癌在初治病人中約40%是因為頸部淋巴結(jié)腫大就診的[5]。常向雙側(cè)頸部淋巴結(jié)引流，口腔癌可轉(zhuǎn)移到頜下或頦下淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站的淋巴結(jié)，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流而繼發(fā)血行播散。

3 儀器和探測方法

3.1 儀器 Philips HD11XE彩色多普勒超聲檢測儀，探頭：L12-3，頻率7～10MHz。

3.2 方法 依據(jù)需要對淺淋巴結(jié)所在部位進(jìn)行廣泛掃查，觀察淋巴結(jié)形態(tài)、大小、包膜、皮質(zhì)和髓質(zhì)回聲以及與周邊組織的關(guān)系，以CDFI及CDE觀察其內(nèi)部及周邊血流分布情況，以脈沖多普勒（PW）測定淋巴結(jié)入門小動脈收縮期最大峰值流速（Vmax）、舒張期末血流速度（Vmin），計算阻力指數(shù)（RI）。

4 頭頸部淺表淋巴結(jié)疾病聲像圖及血流鑒別

4.1 大小形態(tài) 急性淋巴結(jié)炎時淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑，被膜呈較高而細(xì)的回聲帶。淋巴結(jié)增生時淋巴結(jié)呈橢圓形，邊界清楚，表面欠光滑，被膜回聲不清。淋巴結(jié)結(jié)核呈橢圓形或圓形，可群集成堆，邊界清楚，欠規(guī)整，被膜回聲消失。HD淋巴結(jié)呈橢圓形，邊界清楚、整齊，表面較光滑，被膜隱現(xiàn)，細(xì)而回聲較高。NHL淋巴結(jié)呈橢圓形或類似腎形，邊界清楚、整齊、表面較光滑，被膜可見回聲較高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌呈單個或多個集群，多圓形、不規(guī)整，邊界不光滑，被膜斷續(xù)可見。

4.2 內(nèi)部回聲 急性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)內(nèi)部皮、髓質(zhì)分界欠清，回聲極低。淋巴結(jié)增生淋巴結(jié)皮、髓質(zhì)分界清，皮質(zhì)回聲欠均勻，髓質(zhì)回聲明顯增高。淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為皮、髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲低而不均，可見鈣化斑之強(qiáng)點狀回聲，干酪樣壞死時可見不規(guī)則液性暗區(qū)。HD內(nèi)部皮、髓質(zhì)分界不清，回聲極低。NHL表現(xiàn)為淋巴結(jié)周邊皮質(zhì)回聲低，中心髓質(zhì)回聲高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為皮、髓質(zhì)分界不清且回聲均較低。有的可見回聲較高的被膜及小梁回聲，皮質(zhì)增大、回聲極低，內(nèi)見細(xì)小、均勻的弱點狀回聲散在，髓質(zhì)回聲較高。

4.3 彩色多普勒顯像（CDFI）及頻譜圖急性淋巴結(jié)炎內(nèi)部可見小點狀血流信號，淋巴結(jié)門血流信號偶可顯示。淋巴結(jié)增生周邊及皮、髓質(zhì)交界區(qū)可見點狀血流信號，淋巴結(jié)門小動脈可見。淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部血流信號明顯減少，多無血流信號顯示，有的僅顯示散在小點狀血流，淋巴結(jié)門小動脈難以顯示。HD血流信號極豐富，清楚顯示淋巴結(jié)門之小動脈內(nèi)徑增大進(jìn)入結(jié)內(nèi)并向結(jié)周放射，PW：淋巴結(jié)門小動脈收縮期最大峰值流速（Vmax）范圍2.1～13.9cm/s；阻力指數(shù)（RI）范圍0.69～0.77。NHL血流信號極豐富，淋巴結(jié)門小動脈進(jìn)入結(jié)內(nèi)呈“爪樣”伸入至結(jié)周，其“爪尖”可達(dá)被膜區(qū)，PW：淋巴結(jié)門小動脈可清晰顯示，Vmax范圍12.1～31.5cm/s；RI范圍0.71～0.86。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為皮、髓質(zhì)區(qū)血流信號極豐富，門區(qū)小動脈可見，PW：淋巴結(jié)門小動脈可清晰顯示，Vmax范圍8.72～31.5 cm/s；RI范圍0.63～0.73[6]。

5 超聲檢測在頭頸部淋巴結(jié)疾病診斷中的價值

頭頸部正常淋巴結(jié)直徑介于0.2～0.5cm之間，呈梭形，臨床難以觸及。淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕壓痛時，可能為非特異性淋巴結(jié)炎；如質(zhì)地較硬且伴有縱膈、胸腔或腹腔病變的癥狀或體征，則應(yīng)考慮到惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；如為全身性、無痛性淋巴結(jié)腫大，則多見于血液系統(tǒng)疾病[7]。

目前，超聲判斷頭頸部淋巴結(jié)疾病良惡性較好的標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)淋巴結(jié)的縱橫比，并結(jié)合淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲、邊界、有無鈣化、內(nèi)部血流狀態(tài)等至少兩項來判斷。淋巴結(jié)長徑（L）/橫徑（T）比值是最簡便、常用的鑒別指標(biāo)，L/T比值≥2多為良性，L/T比值＜2多為惡性。淋巴結(jié)的血流對良惡性的鑒別也有幫助，良性呈相對低速低阻表現(xiàn)，血流信號分布規(guī)則，RI＜0.6；惡性呈相對高速高阻表現(xiàn)，血流信號雜亂，RI＞0.6。國內(nèi)、外學(xué)者經(jīng)靜脈注入第二代超聲造影劑后，采用實時灰階諧波超聲造影成像技術(shù)評估頸部異常淋巴結(jié)的血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的造影表現(xiàn)為從周邊逐步向內(nèi)充盈、不均勻的增強(qiáng)；良性淋巴結(jié)腫大的造影表現(xiàn)為從中心向外逐步充盈、均勻增強(qiáng)的結(jié)果 。

高頻彩超對淺表組織顯示良好，已成為頭頸部淋巴結(jié)最常用的影像診斷方法之一，目前還廣泛地應(yīng)用于鼻咽癌、甲狀腺癌等頸部淋巴結(jié)放射治療的療效評估[8][9][10][11]。常見的頭頸部淋巴結(jié)病變聲像圖有一定的特點，可在充分結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查的前提下做出淋巴結(jié)疾病的推斷，但確診仍有困難，未經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)證實，不應(yīng)做出淋巴結(jié)正常與否及其病理診斷。

近年來，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢較容易地實現(xiàn)了頭頸部異常淋巴結(jié)的定性診斷，但必需要注意的是對于干酪膿腫型淋巴結(jié)應(yīng)注意從皮下潛行進(jìn)針，以免形成竇道[12]。

綜上所述，早期診斷、避免誤診是關(guān)系到頭頸部淋巴結(jié)疾病的治療和預(yù)后的重要因素，為此要求臨床醫(yī)師要全面了解病史，仔細(xì)查體，綜合分析，尤其對缺乏特異性臨床表現(xiàn)的可疑病例應(yīng)力爭早期活檢，早期確診，提高治療效果。