李品川 張朝暉 馬 靜 徐 強 盧旭亞 朱朝軍 彭 娟 田 影

天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科（天津300150）

糖尿病下肢病變主要分為周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)缺血性病變，神經(jīng)性病變血液灌注良好，但由于感覺和自主神經(jīng)的病變導致了病人保護性感覺消失，表現(xiàn)為皮膚干燥，敏感性減弱，但皮溫正常，足背動脈可及搏動；糖尿病神經(jīng)缺血性病變則表現(xiàn)為足部冰涼，動脈搏動不能捫及［1］。一般來說，神經(jīng)缺血性病變更為嚴重，一方面由于支配血管的神經(jīng)不能有效控制末梢小動脈的收縮，另一方面由于持續(xù)的高血糖狀態(tài)，使得血液粘稠，加之血管內(nèi)皮細胞損傷形成血栓，血流緩慢，無法下達末梢營養(yǎng)神經(jīng)及組織，導致肢體末梢極度缺血，一旦足部有輕微感染，則傷口在缺少血供的情況下迅速惡化。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學講求控制血糖，營養(yǎng)神經(jīng)，調節(jié)代謝等綜合療法，但收效甚微。我科通過近30年的臨床實踐，創(chuàng)造性地采用祛痰逐瘀的理念，通過中醫(yī)準確辨證，走出了一條獨特的道路。

中醫(yī)認為，糖尿病屬于“消渴”的范疇，其病機為陰津虧損，燥熱偏盛，因此治療多采用清熱潤燥，養(yǎng)陰生津為主要治療手段。但是在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，在糖尿病早期下肢病變出現(xiàn)之時，往往糖尿病已經(jīng)到了中晚期的階段，而此時陰虛燥熱的癥狀并不明顯，取而代之的則是“濕”“痰”“瘀”疊加式、漸進式的表現(xiàn)［2］。因此在治療上，需要對此進行辨證施治，方可取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 濕證 糖尿病發(fā)展至中晚期往往會出現(xiàn)濕證，其根源在于人體內(nèi)部水液代謝的紊亂，體內(nèi)水液喪失了原來作為津液和血液的功能，而成為一種病理狀態(tài)，這種狀態(tài)作用于人體又會引起新的病理變化，繼發(fā)新的病變，因此導致疾病纏綿難愈。濕證在糖尿病早期下肢血管病變表現(xiàn)為周身困倦乏力，下肢重濁活動不利，頭重如裹，口中異味，舌下絡脈極細極微小，似被一層透明薄膜包裹之象，此時濕邪呈彌漫狀充盈于脈道，致使血液流通不暢，而患者多伴有脾氣虛癥狀，因脾主肌肉四肢，主運化周身水液，因此當益氣健脾為主要治法，兼以清熱利濕，以四君子湯合用四妙散加減，切忌大量應用香燥之品，以免熱極傷陰。

2 痰證 《素問·奇病論》：“有病口甘者……此為氣之溢也，名曰脾癉。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。故其氣上溢，轉為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》亦云：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥……甘肥貴人，則高梁之疾也?！碧悄虿〉搅艘欢ǔ潭葎t生痰證，此為濕邪演變而成，濕邪由彌漫狀進展至如凝膠狀充盈于脈道，阻塞更甚。臨床見患者間歇性跛行加重，周身乏力、疼痛癥狀益甚，同時還伴有典型的痰濕癥狀及體征，如下肢水腫，舌苔厚膩，不易揩除，口粘口臭。此時應辨證分析其痰之陰陽，一般熱痰可用栝樓、貝母清化之，寒痰可用白芥子溫化之，同時輔助以軟堅散結化痰之品，如海藻等。

3 瘀證 《金匱要略》中提到：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈及無熱，此為陰伏，是瘀血也。”指出瘀血是形成消渴的因素之一。消渴病病機本身以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，陰虛內(nèi)熱耗傷津液，導致血液黏滯，血行不暢致瘀。消渴日久，陰損及陽，導致陽虛，陽氣不足，鼓動無力，血流緩慢，滯而成血瘀［3］。而痰邪膠凝于脈絡內(nèi)，又因氣血不足，推動乏力，久之凝滯不行，而成痰瘀，濕邪彌散于脈絡及局部，久之不行，亦成濕瘀，血瘀、痰瘀及濕瘀三者互為因果，相輔相成，共同加劇糖尿病下肢血管病變。治療當以益氣行氣為主，兼以活血化瘀，采用補陽還五湯作為基礎方劑，重用補氣健脾之黃芪、山藥、白術以促血行，當歸、赤芍、川芎、桃紅養(yǎng)血活血，為加強其化瘀通絡的作用，以走竄益甚的蜈蚣易地龍，以蟲類搜剔通絡法，借蟲類蠕動之力和啖血之性，走竄攻沖，搜剔絡中痼結之痰瘀，旋轉陽動之氣，使血無凝著，氣可宣通，從而根松透邪，追拔沉混氣血之邪［4］。牛膝引諸藥下行，直達病所而奏功?？傊?，對于糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)治療，必須對“邪”之行蹤有透徹的掌握，始終不渝地堅持中醫(yī)辨證，方能抓住重點，起到良好的效果。

［1］ Ali Eoster.糖尿病足病的流行病學和分級［J］.國外醫(yī)學.內(nèi)分泌學分冊，2004，24（5）：301－302.

［2］ 徐 強.從肺論治糖尿病周圍血管病變擷菁［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（5）：82.

［3］ 朱紅英，王坤玲.淺談糖尿病血管病之瘀血絡損［J］.新疆中醫(yī)藥，2012，30（3）：103－104.

［4］ 周水平，仝小林，徐 遠.通絡法用藥配伍規(guī)律淺析［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2003，18（1）：18－19.