(河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南開(kāi)封475000)

心臟瓣膜病合并冠心病是一種非常嚴(yán)重的心臟疾?。?］，需同期行心臟瓣膜手術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，但此類(lèi)患者術(shù)前心功能可能比單純病變者差，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，圍手術(shù)期處理有其特殊性。2000年8月～2012年4月，我們手術(shù)治療30例此類(lèi)患者?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料:本組30例患者中，男16例、女14例;年齡46～65歲，平均54.5歲;心功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例;二尖瓣病變并發(fā)冠心病15例，主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)冠心病11例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)冠心病4例。三尖瓣成形19例。術(shù)前有心悸、胸悶、胸痛、心絞痛史9例。29例術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影檢查確診合并冠心病，1例術(shù)中復(fù)蘇困難探查發(fā)現(xiàn)前降支斑塊。單支病變5例，兩支病變20例，三支病變5例。

手術(shù)方法:手術(shù)均在全麻中度低溫(29～32℃)體外循環(huán)下進(jìn)行，取大隱靜脈，同時(shí)胸骨正中切口，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，建立體外循環(huán)后均行主動(dòng)脈根部灌冷停搏液，冠狀靜脈竇(CS)逆灌冷停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑。首先，解剖梗阻冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，吻合遠(yuǎn)端血管，然后行心臟瓣膜手術(shù)，最后吻合近端血管。前降支病變者共26例，20例橋血管應(yīng)用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，余6例及其他冠脈橋應(yīng)用大隱靜脈。其中5例三支病變者行前降支單支吻合及后降支、旋支大隱靜脈序灌吻合，用7-0prolene線吻合橋的遠(yuǎn)端，瓣膜置換后心臟復(fù)跳后用6-0prolene線吻合橋的近端。阻斷時(shí)間50～190 min，平均104.5 min;共搭橋53支，平均1.8支/人。2例使用生物瓣膜，其余使用人工機(jī)械瓣;15例行二尖瓣置換術(shù)(MVR)，11例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)，4例行雙瓣置換術(shù)(BVR)，19例行三尖瓣成形術(shù)。手術(shù)中移植血管材料:大隱靜脈10例(33.3%)，左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈3例(10%)，大隱靜脈+左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈17例(56.7%)。移植血管數(shù)為53支(平均1.77支):AVR 11例(36.7%)，其中AVR+1支旁路 2例、AVR+TVP+2支旁路7例、AVR+TVP+3支旁路2例;MVR 15例(50%)，其中MVR+1支旁路2例、MVR+TVP+1支旁路4例、MVR+TVP+2支旁路7例、MVR+TVP+3支旁路2例;BVR 4例(13.3%)，其中BVR+1支旁路1例、BVR+TVP+1支旁路2例、BVR+TVP+2支旁路1例。

結(jié)果:患者均手術(shù)順利，體外循環(huán)時(shí)間80～230 min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間50～190 min，呼吸機(jī)使用時(shí)間平均10.8 h，ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間平均 1.8 d，術(shù)后住院時(shí)間平均15.6 d。其中2例死亡，1例二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病者，1例二尖瓣病變合并冠心病者;余28例均存活。隨訪3個(gè)月～10 a。生存者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)7例，心功能均有改善，無(wú)明顯心肌缺血表現(xiàn)。

討論:隨著人口老齡化及人們生活方式的改變，我國(guó)冠心病聯(lián)合心臟瓣膜病的患者逐漸增多。研究表明，全世界大約有8%的心臟手術(shù)患者患有冠心病聯(lián)合心臟瓣膜病［2］，但并不是每個(gè)冠心病患者都會(huì)有心絞痛等明顯癥狀。心臟瓣膜病是否合并冠心病，是影響瓣膜置換術(shù)預(yù)后的重要因素［1，3］。二者同時(shí)存在與單獨(dú)病種相比術(shù)后早期及晚期風(fēng)險(xiǎn)大大增加。術(shù)前明確診斷，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)、縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療十分重要。如果術(shù)前未能明確診斷或漏診冠心病，將會(huì)使得術(shù)中復(fù)跳困難，術(shù)后并發(fā)癥增多，術(shù)后早期及晚期病死率增加。因此，術(shù)前明確診斷對(duì)于提高瓣膜置換術(shù)后早、晚期生存率具有重要意義。所以，我們認(rèn)為對(duì)50歲以上的瓣膜病患者或40～50歲甚至更年輕的有明確癥狀或易患因素(肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、心電圖ST段下降及T波高尖等心肌缺血征象和家族冠心病史等)的患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行［4～6］。

瓣膜性心臟病和冠心病之間的相互作用經(jīng)常是相當(dāng)復(fù)雜的，二者在對(duì)心功能的影響方面往往互為因果，因此術(shù)前確定同期手術(shù)指證尤為重要。若有以下情況，可考慮不行同期手術(shù)或減少分支處理:①冠心病合并輕度或中度的二尖瓣關(guān)閉不全，如果二尖瓣瓣膜質(zhì)量良好，可僅行冠脈搭橋手術(shù)，二尖瓣反流情況在心臟供血改善后可減輕或消失;②狹窄遠(yuǎn)端呈彌漫性病變且管腔狹小或者雖為局限性狹窄，但由于是短小血管，供血范圍小，且為非主要血管的可考慮不處理該分支以減少手術(shù)時(shí)間。

在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①合理的手術(shù)程序，體外循環(huán)阻斷前先確定搭橋血管并解剖好遠(yuǎn)端，吻合血管橋遠(yuǎn)端，然后行瓣膜置換術(shù)，復(fù)跳后吻合血管橋近端。②二尖瓣置換縫合前外交界與二尖瓣環(huán)后半周時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，以免損傷回旋支及CS，特別是冠狀動(dòng)脈顯左優(yōu)勢(shì)或中間型者［7］。③減少乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈的各種損傷，保證吻合口通暢，病變冠狀動(dòng)脈直徑＞1.0 mm、病變狹窄程度＞50%的冠狀動(dòng)脈均行搭橋術(shù)，保證心肌完全再血管化。④瓣膜病合并冠心病手術(shù)阻斷時(shí)間長(zhǎng)，本身此病引起心肌缺血、缺氧較重，所以術(shù)中心肌保護(hù)更加重要。主動(dòng)脈根部灌注能使心肌迅速停跳，但對(duì)栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌保護(hù)不確切，CS逆行灌注可使停搏液均勻分布于心肌缺血區(qū)域［8］，但心臟停搏慢，所以同時(shí)采用兩種方法心肌保護(hù)效果滿(mǎn)意，術(shù)后心臟大部分可自動(dòng)復(fù)跳。⑤主動(dòng)脈瓣置換合并冠狀動(dòng)脈搭橋，要合理安排升主動(dòng)脈插管、切口、近端吻合口的位置。

術(shù)后維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定是關(guān)鍵，其他注意事項(xiàng):①保持呼吸道通暢，充分鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)咳嗽、排痰，應(yīng)用霧化吸入、抑制腺體分泌藥物、震動(dòng)排痰機(jī)促進(jìn)排痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰;②常規(guī)檢測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，維持血?dú)庵笜?biāo)及電解質(zhì)在正常范圍;③對(duì)于術(shù)前心功能較差者，特別是伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)用IABP，預(yù)防及治療低心排綜合征;④對(duì)于急性腎功能損傷并逐漸加重者應(yīng)盡早行持續(xù)床旁血濾，預(yù)防急性腎功能衰竭及多器官功能障礙綜合征;⑤對(duì)于有糖尿病的患者，術(shù)后應(yīng)注意檢測(cè)血糖，并應(yīng)用胰島素泵持續(xù)泵入胰島素，維持血糖在6～10 mmol/L，維持能量供應(yīng);⑥術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血壓，應(yīng)用血管活性藥物控制血壓，防止血壓劇烈波動(dòng);⑦雙下肢氣壓治療、適量活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成及造成肺動(dòng)脈栓塞;⑧常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物及血小板驅(qū)聚藥物，預(yù)防血栓形成。

雖然瓣膜性心臟病合并冠心病手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、并發(fā)癥較多、術(shù)后病死率較高，但是如果能早期發(fā)現(xiàn)二者合并存在、掌握好同期手術(shù)的指證、制定個(gè)體化的手術(shù)方案、熟練掌握手術(shù)的程序及步驟、術(shù)中充分保護(hù)心肌、術(shù)后預(yù)防或控制好并發(fā)癥，手術(shù)治療仍不失為最佳治療方案。Lee等通過(guò)長(zhǎng)期隨訪、觀察發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)可能會(huì)比冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換手術(shù)病死率要高，但不會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期生存［9］。

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