王雁南 陳柏楠

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟(jì)南，250011）

淺談周圍血管疾病的中醫(yī)辨證內(nèi)涵

王雁南 陳柏楠

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，濟(jì)南，250011）

我國周圍血管疾病專業(yè)是以50年代中西醫(yī)結(jié)合辨證治療血栓閉塞性脈管炎為開端而發(fā)展起來的，在古代文獻(xiàn)中沒有系統(tǒng)記載，其專業(yè)發(fā)展歷程是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，創(chuàng)新應(yīng)用中醫(yī)理論和中醫(yī)西結(jié)合的最佳范例。筆者根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了現(xiàn)代周圍血管疾病的整體辨證中包含辨病與辨證相結(jié)合、整體辨證與局部辨證相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合、辨病機(jī)論治四項(xiàng)具體內(nèi)容，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)整體辨證內(nèi)涵的延伸和拓展，對(duì)充實(shí)現(xiàn)代周圍血管疾病的理論體系具有重要意義。

周圍血管疾?。恢形麽t(yī)結(jié)合療法；辨證

中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病始于上個(gè)世紀(jì)50年代，以辨證治療血栓閉塞性脈管炎為開端，各地醫(yī)師逐步積累臨床經(jīng)驗(yàn)，病種不斷擴(kuò)大，發(fā)展至今天的周圍血管疾病專業(yè)，并建立了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體?，F(xiàn)代的周圍血管疾病大多在古代文獻(xiàn)中沒有系統(tǒng)記載，是隨著西醫(yī)學(xué)病理生理的發(fā)展，在明確疾病診斷后，由現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)師在遵循中醫(yī)學(xué)整體辨證理論的基礎(chǔ)之上，建立起周圍血管疾病的中醫(yī)辨證體系，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下，創(chuàng)新應(yīng)用中醫(yī)理論和中醫(yī)西結(jié)合的最佳范例。隨著現(xiàn)代血管腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，需要我們不斷調(diào)整、完善中醫(yī)整體辨證論治思路，提高治療水平。筆者就近年來的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)周圍血管疾病的整體辨證談幾點(diǎn)自己的體會(huì)。

1 辨病與辨證相結(jié)合

“病”即疾病，是包括病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的完整病理過程?！氨娌　笔菍?duì)疾病總的特點(diǎn)和基本矛盾的概括，具有“整體性”和“特異性”的特征。中醫(yī)和西醫(yī)均有“病”的概念?！白C”是中醫(yī)特有的概念，是對(duì)疾病某一階段病因、病位、病性、病勢、病機(jī)的綜合性概括，具有“階段性”和“非特異性”的特征。“病”重點(diǎn)在全過程；“證”重點(diǎn)在現(xiàn)階段，辨病與辨證是分別從不同層次、不同角度對(duì)疾病進(jìn)行診斷［1］。實(shí)際上，中醫(yī)學(xué)自古以來就一貫重視辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期即確立了辨病論治的原則，并產(chǎn)生辨證論治思想的萌芽；東漢張仲景奠定辨病論治體系下辨證論治的基礎(chǔ)［2-3］。但是周圍血管疾病專業(yè)是新興學(xué)科，在傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有確立完整的疾病體系，僅作為其他疾病的合并癥狀有零星記載和相應(yīng)的辨證治療，因此該學(xué)科自建立之初便是西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合，相伴發(fā)展成長。所以，我們在這里講的辨病論治與辨證論治相結(jié)合，指的是西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨證相結(jié)合。在臨床工作中，既要明確疾病的西醫(yī)診斷，又不忽視中醫(yī)學(xué)的辨證，以病為綱，先辨病，后辨證，病證合參。辨明疾病，洞悉疾病的病理機(jī)制、所處的病理階段，有利于準(zhǔn)確掌握疾病的病情和轉(zhuǎn)歸。辨證，則是中醫(yī)治療疾病的基本方法，通過詳細(xì)了解病史、癥狀和體征，運(yùn)用中醫(yī)辨證方法，明確疾病的中醫(yī)病因、病機(jī)、病勢、病位，才能制定相應(yīng)的治療原則，選擇恰當(dāng)?shù)姆剿?。周圍血管疾病的中醫(yī)病名多以癥狀命名，如脫疽、脈痹、股腫等，而西醫(yī)同類疾病中往往會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀，因此單純以中醫(yī)癥狀命名很難區(qū)分不同病理改變的疾病。例如同為中醫(yī)的“脫疽”，在《靈樞·癰疽》中記載為：“發(fā)于足指，……其狀赤黑，死之治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！蔽麽t(yī)學(xué)中的血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥、糖尿病壞疽、壞死性血管炎等疾病均可出現(xiàn)相同癥狀，但其病理改變則有著根本的區(qū)別，是完全不同的疾病，有著截然不同的治療原則和預(yù)后。因此，現(xiàn)代臨床中應(yīng)當(dāng)先辨西醫(yī)的病，再辨中醫(yī)的證，二者結(jié)合可以取長補(bǔ)短，準(zhǔn)確掌握疾病的發(fā)病原因、病理變化和轉(zhuǎn)歸，同時(shí)重視中醫(yī)辨證，既有整體觀念、動(dòng)態(tài)觀念，又不忽視局部變化，充實(shí)診斷的完整性和治療的全面性。

2 整體辨證與局部辨證相結(jié)合

整體辨證思想是中醫(yī)診斷疾病的基本原則，旨在通過綜合分析望、聞、問、切四診獲取的資料，對(duì)疾病某一階段的病機(jī)、病位、病勢作出判斷，反映了人體的整體狀態(tài)，是辨證治療的基礎(chǔ)。局部辨證通常是指圍繞病變部位進(jìn)行辨證的方法，是外科常用的辨證方法。當(dāng)局部病變表現(xiàn)突出，或全身癥狀不典型時(shí)，通過局部辨證判斷病變的病因、病機(jī)、性質(zhì)，更能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。周圍血管疾病的整體辨證和局部辨證結(jié)合包含兩個(gè)層次，其一，全身狀況的整體辨證和肢體局部癥狀的局部辨證相結(jié)合。周圍血管疾病多有明顯的局部癥狀、體征，采集局部的四診信息非常重要［4］，通過望、聞、問、切，明確局部病變的病位、形態(tài)、寒熱、虛實(shí)，結(jié)合整體辨證，重視外科疾病辨膿、辨腫、辨潰瘍、辨痛、辨麻木等方法的運(yùn)用，才能準(zhǔn)確把握患者在某個(gè)階段出現(xiàn)的局部癥狀和全身反應(yīng)的主次關(guān)系，辨明陰陽、真假和消長轉(zhuǎn)化，綜合判斷疾病的性質(zhì)、輕重和預(yù)后。例如“臁瘡”，因多發(fā)于小腿臁部而得名，往往經(jīng)久難愈和繼發(fā)感染。臨床中需要非常重視辨別潰瘍局部的形態(tài)、深度、肉芽色澤、滲液性質(zhì)及瘡周情況，并結(jié)合患者全身狀況，整體與局部辨證并重，辨明患者的陰陽氣血盛衰，制定相應(yīng)的治療原則，進(jìn)行辨證治療，合理應(yīng)用外治療法。其二，病灶局部與病灶肢體的整體相結(jié)合辨證。這類情況多發(fā)生在有潰瘍或壞疽的肢體，尤其在糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥中常見。往往一方面存在瘡面肉芽灰白、水腫等氣血虧虛的征象，另一方面又同時(shí)存在瘡周組織紅腫、疼痛、皮溫高等實(shí)熱表現(xiàn)。此時(shí)需要重視病灶局部辨證和包含病灶周圍環(huán)境在內(nèi)的整體辨證相結(jié)合，補(bǔ)正虛、祛邪實(shí)，標(biāo)本兼治，才能取得比較理想的臨床效果。

3 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合

中醫(yī)學(xué)理論體系形成于戰(zhàn)國至秦漢之際，是歷代醫(yī)家通過自身醫(yī)療實(shí)踐所總結(jié)的、能夠指導(dǎo)臨床規(guī)律與法則的集合［5］。受古時(shí)社會(huì)歷史條件的影響和限制，當(dāng)時(shí)的醫(yī)家在對(duì)人體組織結(jié)構(gòu)、生理功能和病理變化進(jìn)行力所能及的觀察推測和自身體悟的同時(shí)，對(duì)人類生活的周圍事物進(jìn)行了廣泛的觀察和分析，并將觀察結(jié)果與人的生理、病理結(jié)合起來進(jìn)行研究。中醫(yī)學(xué)理論體系中的精氣學(xué)說、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說、藏象學(xué)說及病因病機(jī)學(xué)說等的形成，莫不是注重宏觀觀察的結(jié)果。通過宏觀觀察，古代醫(yī)家能夠總體地動(dòng)態(tài)地觀察和把握人體的生命活動(dòng)規(guī)律，“觀其外以測其內(nèi)”；并把自然界的萬事萬物，包括人類都看成是由無形可見的“氣”及其運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的。中醫(yī)學(xué)正是在這種思維方式中建立了自己的生命觀、疾病觀，并依據(jù)宏觀整體理論指導(dǎo)養(yǎng)生延壽和防病治?。?］?！拔⒂^辨證”的概念最早由沈自尹于1986年在《微觀辨證和辨證微觀化》一文中明確提出。微觀辨證是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，從細(xì)胞、分子及基因等微觀層次上辨別證，其吸收了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的先進(jìn)技術(shù)，深化和擴(kuò)展了宏觀四診，逐步形成微觀辨證學(xué)［7］。微觀辨證在證的本質(zhì)研究、證的模型構(gòu)建、證的微觀分類、辨證標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型甚至辨證施治中均具有重要作用［8］；同時(shí)也是宏觀辨證（四診）的必要和有益的補(bǔ)充，它豐富了中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)涵，改變了無證可辨的窘境［9］。隨著科技的發(fā)達(dá)，人類借助現(xiàn)代儀器及檢測方法對(duì)肉眼無法識(shí)別的細(xì)胞、分子、基因等進(jìn)行觀察，是對(duì)宏觀觀察的延伸，可以彌補(bǔ)宏觀辨證證據(jù)的不足，擴(kuò)大醫(yī)生觀察的深度和廣度。臨床中應(yīng)當(dāng)在遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論的前提下，逐步將這些微觀證據(jù)納入中醫(yī)辨證體系中，擴(kuò)充“證”的物質(zhì)內(nèi)涵［10］，實(shí)現(xiàn)“宏觀辨證”與“微觀辨證”相結(jié)合，可以提高疾病的早期診斷水平，提高用藥的針對(duì)性和準(zhǔn)確性［11］。但是微觀辨證也有其自身的局限性和片面性，微觀辨證并不是簡單地追求用某個(gè)或某組微觀指標(biāo)與“證”劃上等號(hào)。任何一個(gè)微觀指標(biāo)決不可能全面闡釋“證”的本質(zhì)，但可以從另一個(gè)側(cè)面說明疾病證候的變化趨勢［12-13］。所以實(shí)行“微觀辨證”必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參、同步觀察，這樣才能對(duì)各種“證”的認(rèn)識(shí)更趨全面，減少片面性，才能使“微觀辨證”研究不斷深化，符合現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展方向。

4 辨病機(jī)論治

病機(jī)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)理并揭示其規(guī)律的中醫(yī)基礎(chǔ)理論分支學(xué)科。病機(jī)理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》的“病機(jī)十九條”奠定了臟腑病機(jī)、六氣病機(jī)理論基礎(chǔ)［14］。盡管臨床疾病種類繁多，臨床征象錯(cuò)綜復(fù)雜，各個(gè)疾病、各個(gè)癥狀都有其各自的病機(jī)，但都離不開邪正盛衰、陰陽失調(diào)、氣血失常、經(jīng)絡(luò)和臟腑功能紊亂等病機(jī)變化的一般規(guī)律。辨證論治被認(rèn)為是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則?，F(xiàn)代臨床中也多遵循古法，四診合參，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括為某種性質(zhì)的“證”［15］。然后根據(jù)“證”來施治，確定相應(yīng)的治療方法。筆者認(rèn)為，辨證的過程中除了辨明當(dāng)下的“證”之外，還要辨明病機(jī)的來龍去脈，即明確正邪、氣血、陰陽及臟腑功能是如何變化、發(fā)展到現(xiàn)在的“證”，其預(yù)后又可能是怎樣的變化趨勢，針對(duì)病機(jī)，重視氣血陰陽、寒熱虛實(shí)的動(dòng)態(tài)變化，從而在施治時(shí)加以兼顧，真正地做到“上工治未病”。比如下肢深靜脈血栓形成的急性期，常常應(yīng)用深靜脈置管溶栓的治療方法，臨床療效顯著，從中醫(yī)的辨證角度看，該方法屬于祛邪法，應(yīng)用現(xiàn)代介入技術(shù)直接祛除瘀血，然則祛邪易傷正，正虛則易戀邪，因此，術(shù)后的治療除了活血化瘀的基本原則之外，還需要注意顧護(hù)正氣，調(diào)理陰陽氣血平衡，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。

總之，中醫(yī)學(xué)的整體觀念內(nèi)涵博大精深，在科技發(fā)展日新月異的今天，應(yīng)當(dāng)拓展和充實(shí)“證”所包含的內(nèi)容，不斷延伸和發(fā)展整體辨證的內(nèi)涵，更快地融合現(xiàn)代科技成果為己所用，并不斷去。

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（2013-05-07收稿）

Thoughts the Connotation of TCM Syndrome Differen tiation in Peripheral Vessel Disease

Wang Yannan，Chen Bainan
（Department of Peripheral Vascular，Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250011，China）

The study of peripheral vascular diseasewas developed with the beginning of integrative treatment of Buerger in the 1950s in China.Without any record from ancient literature，the professional developmentof peripheral vascular disease is the best examples of innovative applications of traditional Chinesemedicine theory integrate with western medicine.Based on clinical experience，this article summed up the four parts of overall syndrome inmodern peripheral vascular disease：combination of disease and syndrome differentiation；combination of overall syndrome and partial differentiation；combination ofmacro syndrome and microcosmic syndrome；treatment based on pathomechanism.The four parts are extension and expansion of connotations of TCM holistic syndrome，aswell asbeing significant in enriching peripheral vascular disease in themodern theoretical system.

Peripheral vascular disease；Integrative Medicine；TCM Syndrome Differentiation

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.008

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：2009Z004-2）；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃（編號(hào)：2011-081）

陳柏楠，E-mail：drchenbainan＠yahoo.com.cn