武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 （西安710054）李 蕊 于 泳 楊海寧 謝燕華

患女，64歲。腹痛、腹脹伴發(fā)熱1月，加重伴便血1周入院。1月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，逐漸延至全腹，腹脹明顯，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37．5～40．8℃之間，發(fā)熱前偶伴寒戰(zhàn)，不伴四肢關(guān)節(jié)酸痛、皮膚黏膜出血點(diǎn)或瘀斑等。退熱治療間斷有效，試驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效。后上述癥狀逐漸加重，納差、乏力明顯，并伴間斷便血1周，為少量暗紅色血液附于糞便表面或與其輕度混合。曾在油漆廠(chǎng)調(diào)漆車(chē)間工作38年。3年前因“宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌”行子宮根治切除并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，后行體外放射治療，臨床治愈。否認(rèn)消化性潰瘍及家族性腫瘤病史。入院查體淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。血常規(guī)：RBC 2．5×1012/L，HCT 26．1%，HBG 56g/L，PLT 81×109/L，WBC 3．71×109/L，N 64．5%，L 15．6%。糞便隱血（）。肝功能：總蛋白50．7g/L，白蛋白29．4g/L，總膽紅素5．6μmol/L，間接膽紅素 5．3μmol/L。腎功：BUN 7．5 mmol/L、Cr 82μmol/L。電解質(zhì)：K＋3．49 mmol/L、Na＋129．2 mmol/L、Cl－76．2 mmol/L、Ca2＋1．12 mmol/L。血清淀粉酶：20 U/L。腹部 CT：雙側(cè)胸腔積液、腹水、腹腔多處淋巴結(jié)腫大、脾大、右側(cè)附件囊腫。立位腹部平片：未見(jiàn)膈下游離氣體及其它異常。入院診斷：結(jié)腸惡性腫瘤；腹腔繼發(fā)性腫瘤：腹水形成；雙側(cè)胸膜繼發(fā)性腫瘤：胸腔積液；重度貧血；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；右側(cè)附件囊腫。給予腹腔抽液、系統(tǒng)抗感染治療無(wú)效。1周后血小板計(jì)數(shù)下降至26×109/L，體溫升高（波動(dòng)在38．8～41．3℃），并出現(xiàn)輕度黃疸。胸腹腔積液及血液培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。行骨髓穿刺術(shù)，骨髓像：大量異常組織細(xì)胞增生，比例為39．4%，雙核及多核異常組織細(xì)胞可見(jiàn)，嗜血細(xì)胞占3．2%。骨髓病理：骨髓增生異?；钴S，造血組織約占46%，造血細(xì)胞各系之各階段均可檢見(jiàn)，形態(tài)及比例未見(jiàn)明顯異常，可見(jiàn)散在異型細(xì)胞。免疫組化染色：CD2（＋），CD3（＋），CD4（－），CD5（－），CD8（＋），CD15（＋），CD20（－），CD30（），呈大型細(xì)胞為主，CD43（＋），CD68（＋），S－100（－），MG（－），MPO（＋），ALK（＋），TIA－1（＋）。最終診斷：間變性大細(xì)胞淋巴瘤。后采用CHOP方案全身化療4周期，再行放療，病情控制。出院后繼續(xù)中醫(yī)藥治療并在定期隨訪(fǎng)中。

討 論 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，亦稱(chēng)間變性非霍奇金淋巴瘤（ALCL），屬T細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤。男多于女，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為疾病晚期，多有全身癥狀及結(jié)外器官受侵，常見(jiàn)的累及部位依次為肝臟、脾臟、骨髓等［1－2］。部分患者以血液系統(tǒng)外癥狀為主要臨床表現(xiàn)易誤診。本例以不明原因腹痛、便血、發(fā)熱為首發(fā)臨床癥狀，起病較為隱匿。體表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，容易漏診并易與普外科，特別是消化系統(tǒng)的其他疾病相混淆。該例年老、體弱存在潛在感染的極大可能性，容易引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)入腫瘤或單純感染致發(fā)熱的錯(cuò)誤判斷中。后血常規(guī)檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行下降，繼而出現(xiàn)黃疸及胸腹腔積液增多，血培養(yǎng)陰性時(shí)，才考慮到血液系統(tǒng)疾病。故對(duì)于以不明原因腹痛并便血、發(fā)熱為主要表現(xiàn)的老年患者，在考慮普外科、消化內(nèi)科疾病的同時(shí)，也應(yīng)該考慮到血液系統(tǒng)疾病，如：ALCL等少見(jiàn)、甚或罕見(jiàn)疾病的可能，以減少誤診、漏診。

［1］陳 焱，何 群，舒義剛，等．29例原發(fā)系統(tǒng)性間變大細(xì)胞淋巴瘤的病理特點(diǎn)及臨床分析［J］．臨床血液學(xué)雜志，2009，22（3）：132－134．

［2］朱梅剛．間變性大細(xì)胞淋巴瘤病理學(xué)進(jìn)展［J］．白血病·淋巴瘤，2004，13（6）：321－322．