趙曉蓓,張淑杰,代曉鈴

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一泌尿外科,遼寧沈陽(yáng),110004)

膀胱癌是臨床常見的惡性腫瘤,研究[1]報(bào)道,全世界男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的第6位,女性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病順位的10位以后。在中國(guó),男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位,女性居第12位。如不接受治療或治療滯后,大多數(shù)患者生存期不到2年。手術(shù)切除一直是膀胱癌的臨床首選治療方法[2],通常采用根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù),大部分患者需進(jìn)行泌尿造口術(shù)[3]。為有效減少膀胱癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥并提高手術(shù)質(zhì)量,作者從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切監(jiān)護(hù)、管道護(hù)理等多個(gè)維度對(duì)本院部分行膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行了回顧性分析,旨在規(guī)范圍術(shù)期護(hù)理措施和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科2011年1月—2013年1月收治的膀胱癌患者45例,其中男26例,女19例,年齡37～61歲,平均(51.3±7.4)歲。所有患者均有不同程度的肉眼血尿,1例患者伴排尿困難,3例患者伴膀胱刺激癥狀;病程5～14個(gè)月,平均(9.4±2.4)個(gè)月。所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為膀胱癌,其中移行細(xì)胞癌37例,鱗狀細(xì)胞癌6例,腺癌2例;術(shù)前分期、分級(jí):T1G 423例,T3G 213例,T2G 29例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均具備膀胱全切、尿流改道手術(shù)適應(yīng)癥,均接受了根治性膀胱全切、回腸代膀胱手術(shù)治療(Brieker′s operation)[4]。手術(shù)方式按Hautmann進(jìn)行,具有內(nèi)壓低、容量大、可實(shí)現(xiàn)正位排尿的優(yōu)點(diǎn)。

2 系統(tǒng)化護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前檢查與評(píng)估。完善術(shù)前各相關(guān)檢查,了解患者術(shù)前情況,糾正貧血及其他臟器疾病,并給予高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的飲食,調(diào)整患者身體達(dá)最佳狀態(tài),使之能安全、順利地接受手術(shù)。②術(shù)前心理護(hù)理。由于膀胱全切后,會(huì)由回腸代替膀胱功能,患者排尿改變,術(shù)后需終生攜帶集尿袋生活,很多患者會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力,尤其是教育程度高的年輕患者[5];老年患者多數(shù)會(huì)擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況,同時(shí)對(duì)死亡及手術(shù)的痛苦產(chǎn)生恐懼。針對(duì)上述情況,護(hù)理人員須通過親切的言語(yǔ)、關(guān)心體貼的行為和良好的儀表等增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任及依賴,并耐心細(xì)致向患者講解手術(shù)治療的必要性、疾病的相關(guān)知識(shí)以及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)等,消除患者的思想顧慮,根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化藥物治療方案,以穩(wěn)定患者情緒,使患者積極配合手術(shù)及術(shù)后自我護(hù)理。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前5 d給予半流質(zhì)飲食,術(shù)前3 d給予全流質(zhì)飲食,同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道感染,如慶大霉素、甲硝唑等;術(shù)前 12 h禁食、術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)前4 h禁水,手術(shù)當(dāng)日生理鹽水灌腸,留置胃管實(shí)施胃腸減壓,術(shù)前0.5 h輸抗生素和補(bǔ)充液體。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度等生命體征,記錄24 h出入量;密切觀察造口周圍皮膚情況,查看有無(wú)破損、紅疹等,使用與造口底盤大小相適應(yīng)的腹帶,既固定底盤又防止摩擦皮膚,延長(zhǎng)造口底盤的使用壽命。②飲食護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)格禁食、水,給予腸外營(yíng)養(yǎng),維持電解質(zhì)平衡,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)食物,忌硬、生冷、刺激性食物。③圍管道護(hù)理?；颊咝g(shù)后留置引流管、胃管等數(shù)量較多,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,加強(qiáng)引流管的護(hù)理,保持引流暢通,護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌,各引流管盡早拔除,防止感染的發(fā)生。引流袋每日更換,引流管口隔日換藥1次,保持清潔,防止感染。同時(shí),每日用5%碳酸氫鈉注射液和0.02%的碘附溶液交替沖洗新膀胱,每次沖洗量以30 mL為宜[6],沖洗過程注意觀察患者反應(yīng),不可用力過猛,開始時(shí)每天沖洗5～6次,如分泌物較多可增加沖洗次數(shù),以后膀胱沖洗次數(shù)可逐漸減少為每天1～2次。此外,尿道造口周圍皮膚用溫水清洗,使用柔軟毛巾或衛(wèi)生紙擦拭,避免用力過猛而損傷皮膚[7]。每日向患者及家屬宣教術(shù)后注意事項(xiàng)及各引流管的引流情況,以取得患者配合,促進(jìn)疾病恢復(fù)。④并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后每日給患者叩背、翻身,促進(jìn)痰液排出,可遵醫(yī)囑給予霧化吸入、祛痰劑等,避免著涼,防止肺部感染,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素。積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,術(shù)后留意患者是否有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀,警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[7],可酌情給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防,做好患者的心理疏導(dǎo),緩解其緊張情緒。⑤造口處局部護(hù)理。術(shù)后每日用生理鹽水棉球擦洗造口處黏膜3次,然后用凡士林紗布保護(hù)黏膜;造口周圍皮膚用氧化鋅軟膏外敷,以防尿液浸漬后發(fā)生糜爛;每周用小拇指戴消毒指套后過腹壁全層擴(kuò)張?jiān)殳浛?次,以防造口狹窄[8]。⑥新膀胱功能鍛煉。因回腸壁比較薄,擴(kuò)張后張力下降,功能較膀胱逼尿肌差,易出現(xiàn)尿潴留。研究[9]表明,新膀胱功能的訓(xùn)練有助于患者恢復(fù)正常排尿功能。為此本院建立了一套生物反饋療法,術(shù)后3周開始有意識(shí)地做提肛運(yùn)動(dòng),幫助患者進(jìn)行新膀胱功能鍛煉,具體方法是:向患者講明新膀胱自我護(hù)理的重要性,教會(huì)患者掌握自主排尿的方法,囑患者通過增加腹壓促進(jìn)排尿,待膀胱完全愈合后,囑患者多飲水并適當(dāng)憋尿,提高新膀胱的伸縮性,并逐漸養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣,防止術(shù)后溢尿;教導(dǎo)患者根據(jù)呼吸頻率有意識(shí)收縮尿道括約肌和腹肌,培養(yǎng)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣,夜間可設(shè)置鬧鐘喚醒患者排尿[10];借助肌電生物反饋治療儀[11],采用計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)準(zhǔn)確分析、測(cè)量盆底肌表面肌肉的收縮電信號(hào),通過顯示器以趨勢(shì)線形式表示出來(lái),患者可結(jié)合生物反饋治療儀傳遞的信號(hào)進(jìn)行提肛鍛煉。⑥預(yù)防壓瘡。建立翻身卡,定時(shí)翻身,給患者使用氣墊床等[12]。

2.3 出院宣教

出院前,囑患者2個(gè)月后復(fù)診。平時(shí)注意勞逸結(jié)合,注意補(bǔ)充鐵劑及維生素B12,并給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食;養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣,最好2～3 h排尿1次;每日用0.05%碘附溶液清洗尿道外口,保持局部清潔。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪

尿道改造后,上尿路及回腸膀胱等任何部位發(fā)生病變均可形成梗阻,繼發(fā)尿路結(jié)石或尿路感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎積水。每2、4、6、8月份通過電話形式對(duì)患者進(jìn)行回訪,了解患者自我護(hù)理情況,并叮囑患者及時(shí)復(fù)診行尿常規(guī)、B超等檢查。

2 結(jié) 果

本組45例患者均安全度過圍術(shù)期,期間發(fā)生尿失禁6例,發(fā)生率為13.33%,經(jīng)逐步調(diào)試后術(shù)后均能自主排尿。隨訪8個(gè)月,發(fā)生慢性尿潴留3例,占6.67%,發(fā)生新膀胱輸尿管反流1例,占2.22%,無(wú)感染病例發(fā)生。45例患者中,共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥10例,發(fā)生率為22.22%。所有患者均順利出院,住院時(shí)間13～21d,平均(17.4±2.6)d。

3 討 論

全膀胱切除后需要進(jìn)行尿路改道,這是一種安全的但不可控的永久性尿流改道術(shù),做好圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥與提高術(shù)后患者生活質(zhì)量意義重大[13]。通過對(duì)45例膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)患者的手術(shù)護(hù)理觀察,作者得出以下護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì):①術(shù)前心理護(hù)理及充分的溝通可緩解患者緊張、焦慮情緒,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,提高患者的自我照顧能力[14]。本院采取座談會(huì)、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等形式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,效果良好。②術(shù)后密切觀察引流液性質(zhì)、顏色及量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。其中尿道造口的護(hù)理很關(guān)鍵,護(hù)理實(shí)踐中必須密切觀察造口周圍皮膚血運(yùn)情況,保持造口周圍皮膚干燥,及時(shí)更換敷料;為防止皮膚摩擦并延長(zhǎng)造口底盤使用壽命,本院使用與底盤相適應(yīng)的腹帶,效果很好。③術(shù)后造口周圍皮炎發(fā)生較多,原因主要是粘膠過敏、尿液刺激、造口袋使用時(shí)間過長(zhǎng)或更換過勤導(dǎo)致[15],可對(duì)癥給予相應(yīng)處理。④造口狹窄可定期擴(kuò)展,一般每1～2周擴(kuò)張尿道造口1次,方法是用小拇指戴消毒指套后,涂抹潤(rùn)滑劑如石蠟油,插入造口左右旋轉(zhuǎn)2～3 min,此操作可長(zhǎng)期進(jìn)行,如有少量出血提示造口擴(kuò)開。⑤膀胱灌注后,應(yīng)囑患者以仰臥位、俯臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位各保持10 min,使藥液充分與新膀胱黏膜接觸,并到達(dá)新膀胱各個(gè)部位,從而促進(jìn)新膀胱的調(diào)試[16]。

[1]王衛(wèi)紅,費(fèi)素定,楊金兒,等.全程護(hù)理干預(yù)對(duì)膀胱癌尿流改道腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(15):1352.

[2]楊驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:304.

[3]方延麗,李愛麗,陳紅巖.腹腔鏡膀胱全切術(shù) 36例護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(7):812.

[4]韓童,趙耀忠,于大志,等.腸段移植的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010,10(3):68.

[5]田春娟,康復(fù)霞,吳東娟,等.膀胱全切術(shù)后患者自我形象紊亂的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(6):772.

[6]錢明蘭.浸潤(rùn)性膀胱癌行膀胱全切除加原位回腸代膀胱術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(3):43.

[7]袁敏,趙淑梅.膀胱癌全切回腸代膀胱腹壁造瘺圍術(shù)期的臨床觀察與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(9):1582.

[8]寧永金.膀胱癌行回腸膀胱術(shù)的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(1):92.

[9]曾文利.排尿功能訓(xùn)練對(duì)膀胱癌根治性切除術(shù)后患者排尿功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(16):21.

[10]劉惠清.晚期膀胱癌24例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(24):24.

[11]楊荊艷,張孌暉,徐麗芬.生物反饋輔助鍛煉在腸代膀胱術(shù)后新排尿模式建立中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2010,24(8):715.

[12]羅燕,王圖超.膀胱全切回腸膀胱術(shù)治療浸潤(rùn)性膀胱癌6例護(hù)理體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥,2008,32(5):473.

[13]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:209.

[14]劉惠清,李立.經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞治療高齡晚期膀胱癌的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(4):17.

[15]歐紅桃,歐小燕,黃曉玲,等.臨床護(hù)理路徑在膀胱癌手術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(14):56.

[16]張翠玉.膀胱癌術(shù)后吡柔比星膀胱內(nèi)灌注的方法和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,4(5):2.