崔亞仙

(河北省深州市醫(yī)院重癥醫(yī)學科,河北深州,053800)

鎖骨下靜脈穿刺置管術是臨床上常用的一種穿刺手術,已被廣泛應用于重癥和危急患者的搶救中,但如果操作和護理不當極易產(chǎn)生許多并發(fā)癥,進而威脅到患者的生命健康。2010年2月—2013年2月本院對823例患者實施了鎖骨下靜脈穿刺置管術,結果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共823例患者實施了鎖骨下靜脈穿刺置管術,其中男513例,女 310例,年齡21～78歲,平均42.3歲;腫瘤化療136例,重癥危急369例,外周靜脈建立困難83例,靜脈高營養(yǎng)113例,其他122例。

1.2 鎖骨下靜脈穿刺置管的方法

鎖骨下靜脈穿刺主要分為鎖骨上路進針和鎖骨下路進針,鎖骨下路進針法是臨床上最常用的穿刺方法,該方法的穿刺點位于鎖骨的中點下緣約1 cm處,具體的操作步驟如下:①患者去枕仰臥于手術臺上,頭偏向?qū)?在患者的兩肩胛骨之間的胸椎下放置1個肩墊,兩肩盡量向后下垂,行手術著位于穿刺部位的對側。進針點選取在胸鎖關節(jié)向外約5 cm的鎖骨下緣處。②對患者的頸部、胸部和肩部的皮膚進行嚴格消毒,并用一次性注射器抽取1%的利多卡因5 mL對穿刺部位的局部皮膚進行浸潤麻醉。③用一次性注射器抽取3～4 mL的生理鹽水,并將其與穿刺針相連,將空氣排盡。④進針方向為針頭和皮膚之間呈30～40°角,針梗貼著鎖骨的下緣。在進針過程中,患者不能夠咳嗽,如有咳嗽則需及時停止進針。⑤在進針的同時抽回血,如遇到暗紅色的血液能夠被順暢抽出和推入時,則說明已進入了鎖骨下靜脈,此時停止進針,將中心靜脈導管置入。⑥穿刺置管結束后,對進針處的皮膚進行嚴格消毒,局部固定,用滅菌紗布覆蓋外表,隨后再用一次性貼膜封閉。

2 結 果

整個穿刺過程中發(fā)生了9例并發(fā)癥,其中氣胸4例,動脈損傷2例,局部血腫3例;一次性穿刺的成功率達到98.92%,留管時間4～110 d,平均27 d。

3 討 論

鎖骨下靜脈穿刺置管的優(yōu)點:鎖骨下靜脈穿刺置管屬于深靜脈穿刺置管的一種類型,是指通過鎖骨下的靜脈插管進入中心靜脈導管,可以向重癥、昏迷患者長期輸液和靜脈營養(yǎng)藥物,并且可檢測患者的血流動力學。該方法已經(jīng)廣泛應用于重癥和危急患者的搶救中[1],主要有以下幾個方面的優(yōu)點[2-6]:①可應用在臨床許多領域,不僅僅局限于重癥和危急患者,而已經(jīng)在靜脈高營養(yǎng)、腫瘤化療、外周靜脈輸液困難、血液透析等許多領域得到了使用。②通過周圍靜脈長期向患者輸液容易引起靜脈血栓和靜脈炎癥,而通過鎖骨下靜脈穿刺置管,導管可以長期留置,并且可以通過中心靜脈導管向患者長期輸送藥物、營養(yǎng)液等,避免了靜脈血栓和靜脈炎癥的發(fā)生。③穿刺點和方向易于確定,通常情況下選取鎖骨的中點下緣1 cm處作為穿刺點,以指向喉結的方向作為穿刺方向。④鎖骨下方的胸壁通常被選為穿刺的部位,該處較為平坦,易于進行有效消毒。⑤穿刺成功后,并不會限制患者上肢和頸部的活動。⑥穿刺導管固定比較容易,且不易感染。⑦鎖骨下靜脈穿刺置管后易于護理,并且該方法適合于各個年齡段的患者。⑧相較于其他類型的穿刺,鎖骨下靜脈穿刺的成功率比較高。

為了預防穿刺引起的并發(fā)癥,護理人員在對穿刺患者進行護理時,需要做到以下幾點[7-11]:①穿刺結束后,護理人員需密切關注患者狀況和穿刺點的情況,如出現(xiàn)異常需及時采取相應措施。②定時對穿刺點進行護理,如消毒、更換敷料等,如果局部出現(xiàn)了紅腫、感染等征象,護理人員需及時處理,消毒后再將敷料更換掉。③如果有連續(xù)輸液的患者,則需定時更換輸液器和三通接頭,每日更換1次;如果導管中有回流的血液,也需及時進行更換。④避免管道堵塞,時刻保證管道的暢通,禁止扭曲管道。⑤時刻注意導管是否松動、連接處是否脫落,如有異常,需及時處理。⑥防止導管從穿刺部位脫落,定時進行抽回血測試,如果回抽不順暢,則需進一步檢查靜脈插管處是否脫落、插管頭部是否有血栓等情況,如有,需及時采取措施進行處理。⑦時刻關注輸液速度,避免輸液過快引起一過性液體的過量進而加重患者的心肺負擔。⑧禁止液體輸空,如果此時不及時補液,則會有大量的空氣進入右心房,引起空氣栓塞,進而危及患者的生命。

鎖骨下靜脈穿刺置管的常見并發(fā)癥的防治:由于操作和護理等原因,鎖骨下靜脈穿刺置管術后容易引起氣胸、動脈損傷、皮下血腫、導管堵塞等并發(fā)癥,如不及時處理,可能會危及患者的生命,因此護理人員需及時采取措施應對不同的并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥發(fā)生原因和防治措施如下:①氣胸是鎖骨下靜脈穿刺置管術中最常見的一種并發(fā)癥,不熟練的操作、不正確的進針方式、反復多次的穿刺等都能夠引起氣胸,因此護理人員對局部解剖和整個操作流程都必須熟悉,禁止多次反復穿刺同一部位,手術結束后應進行常規(guī)胸片檢查,如果發(fā)現(xiàn)有氣胸,需及時放置胸腔引流管[12]。②因為在鎖骨下,動脈和靜脈是相鄰的,因此在穿刺時有可能誤傷動脈,主要表現(xiàn)為進行穿刺時有鮮紅的血液自針尾流出,且具有較大的壓力,局部出現(xiàn)血腫等,如出現(xiàn)這種狀況,需及時將針拔出,局部壓迫10 min左右,并更換穿刺部位[13-14]。③導管堵塞主要是由于不當?shù)淖o理造成的,是由于未及時將肝素鹽水注入導管,以致回流的血液在導管中凝固,如若出現(xiàn)此種情況,禁止立即將鹽水注入導管內(nèi),以防將血栓推進血液引起肺栓塞,此時應及時用空針進行回抽直到有血液持續(xù)流出,隨后將鹽水注入導管內(nèi),同時用肝素鹽水封管[15]。

[1]孫曉清.腫瘤患者鎖骨下靜脈穿刺置管術的護理體會[J].中外醫(yī)療,2010,29(22):164.

[2]明亞芳,黃琴,羅婷婷,等.乳腺癌化療鎖骨下靜脈穿刺置管的護理體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(6):131.

[3]Lau E W.Navigation by parallax in three-dimensional space during fluoroscopy:application in guide wire-directed axillary/subclavian vein puncture[J].Pacing and Clinical Electrophysiology,2007,30(9):1054.

[4]Ribeiro R C,Abib S C,AguiarA S,et al.Long-term complications in totally implantable venous access devices:randomized study comparing subclavian and internal jugular vein puncture[J].Pediatric blood& cancer,2012,58(2):274.

[5]王學佳.鎖骨下靜脈穿刺置管術在腦梗死患者中的應用與護理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2012,14(14):323.

[6]Takeyama H,Taniguchi M,Sawai H,et al.Limiting vein puncture to three needle passes in subclavian vein catheterization by the infraclavicular approach[J].Surgery today,2006,36(9):779.

[7]Lu W H,Huang T C,Pan J Y,et al.A potentially fatal complication during subclavian vein catheterization in an infant with congenital heart disease-puncture to pulmonary artery directly:a case report[J].Journal of clinical anesthesia,2008,20(3):225.

[8]劉葉.鎖骨下靜脈穿刺置管術的護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(17):569.

[9]王俊杰.股靜脈穿刺置管術在臨床應用中的護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(25):126.

[10]劉發(fā)蘭.鎖骨下靜脈穿刺置管術護理體會[J].實用臨床醫(yī)學,2005,6(2):122.

[11]T ruong A T,Brown D L.Catastrophic hemothorax from lobar pulmonary artery puncture during attempted subclavian vein catheterization:the fallibility of venous blood aspiration[J].Journal of clinical anesthesia,2009,21(5):377.

[12]韓麗華,儲芳,趙華,等.鎖骨下靜脈穿刺術后并發(fā)血腫1例的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(19):2456.

[13]夏奇云,孫永恒,黃守印,等.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術在危重患者中的應用[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(22):167.

[14]Bodenham A R.Ultrasound-guided subclavian vein catheterization:Beyond just the jugularvein[J].Critical care medicine,2011,39(7):1819.

[15]Nuta B,Lines I,Macintyre I,et al.Biventricular ICD implant using endocardial LV lead placement from the left subclavian vein approach and transseptal puncture via the transfemoral route[J].Europace,2007,9(11):1038.