劉 杰，鄭 穎（綜述），趙 嵐，閆金成*（審校）

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，河北石家莊050017；3.白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)?；A(chǔ)部，河北石家莊050000）

阻擋釘技術(shù)聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究進(jìn)展

劉 杰1，鄭 穎2（綜述），趙 嵐3，閆金成1*（審校）

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，河北石家莊050017；3.白求恩醫(yī)務(wù)士官學(xué)?；A(chǔ)部，河北石家莊050000）

脛骨骨折；內(nèi)固定器；綜述文獻(xiàn)

脛骨是人體主要負(fù)重骨骼，肩負(fù)著行走和負(fù)重的功能。脛骨骨折目前是人體最常見的長骨骨折之一，如果脛骨骨折處理不恰當(dāng)，很容易造成骨折延遲愈合、不愈合、骨缺損，甚至感染引起骨髓炎等，骨折固定不理想，還可能形成骨折端內(nèi)/外側(cè)成角或旋轉(zhuǎn)移位等畸形愈合，這些都將給下肢功能造成難以代償?shù)恼系K。目前交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折已是一項(xiàng)非常受臨床醫(yī)生歡迎的技術(shù)，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定效果好、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。但隨著髓內(nèi)釘臨床運(yùn)用越來越廣，斷釘、骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發(fā)癥亦增多［1－2］，尤其是對(duì)于脛骨干骺端以及其他不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)釘固定出現(xiàn)了較高的對(duì)線不良發(fā)生率，由于肌肉牽拉力較強(qiáng)及髓腔較寬，即使進(jìn)行鎖定，也可能出現(xiàn)脛骨骨折固定后不穩(wěn)定［3］。Krettek等［4－5］提出了阻擋釘概念，即應(yīng)用阻擋釘技術(shù)配合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，達(dá)到骨折復(fù)位和維持復(fù)位的作用。阻擋釘可用于調(diào)整對(duì)線、增加穩(wěn)定性及復(fù)位骨折。目前，阻擋釘在治療脛骨骨折過程中已被廣泛運(yùn)用，隨著對(duì)脛骨骨折不斷深入的研究，治療方法也在逐漸完善。現(xiàn)對(duì)近年來阻擋釘技術(shù)配合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究成果及共識(shí)綜述如下。

1 脛骨骨折的髓內(nèi)釘固定

目前髓內(nèi)釘技術(shù)是治療脛骨不穩(wěn)定骨折的首選方法［6－9］。交鎖髓內(nèi)釘具有中軸性固定，能維持骨長度，控制旋轉(zhuǎn)，創(chuàng)傷小和偏心應(yīng)力小，可行早期功能鍛煉和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于脛骨骨干的治療。張翹等［10］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)觀察到髓內(nèi)釘內(nèi)固定脛骨骨折的抗彎、抗扭、抗軸向壓縮能力強(qiáng)，具有較好的力學(xué)特性。但在固定脛骨不穩(wěn)定骨折時(shí)，如髓腔過寬、脛骨干骺端骨折、老年性骨質(zhì)疏松以及螺旋形、粉碎性骨折等，由于髓內(nèi)釘相對(duì)較細(xì)，脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大造成主釘與骨皮質(zhì)接觸不牢固或無接觸，導(dǎo)致髓內(nèi)釘可沿交鎖釘在髓腔內(nèi)滑動(dòng)，從而造成骨折再移位、骨折成角畸形等并發(fā)癥。有研究表明，單純?cè)陬~面鎖定髓內(nèi)釘，額面移位成角仍然會(huì)出現(xiàn)，即使在矢狀面增加1枚交鎖釘也不能防止額面的移位成角［11－12］。

2 髓內(nèi)釘固定脛骨骨折時(shí)阻擋釘?shù)膽?yīng)用

2.1 阻擋釘?shù)膽?yīng)用原理：?jiǎn)渭兘绘i髓內(nèi)釘在固定脛骨不穩(wěn)定型骨折時(shí)，固定的力量往往很難對(duì)抗壓彎及旋轉(zhuǎn)負(fù)荷。Krettek等［4－5］認(rèn)為阻擋釘技術(shù)在配合髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折時(shí)能起到很好的復(fù)位骨折、控制成角畸形的作用。隨后，在髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折時(shí)輔以阻擋釘能夠增加骨折的穩(wěn)定性。Stedtfeld等［13］通過實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?duì)阻擋釘?shù)淖饔迷碜髁嗽敿?xì)的描述，阻擋釘依據(jù)的是兩點(diǎn)或三點(diǎn)原理，即在髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定骨折時(shí)，在髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)之間沿矢狀面打入1～2枚鎖釘，從而將骨折愈合的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)變成了有利的軸向應(yīng)力，增加了骨折端的側(cè)向穩(wěn)定性。

2.2 阻擋釘技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)［14－21］：①能夠有效解決髓內(nèi)釘在治療不穩(wěn)定骨折過程中產(chǎn)生的骨折端成角移位及髓內(nèi)釘偏置等難題，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，提升了骨折復(fù)位的質(zhì)量。②促使髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，尤其是在治療干骺端的骨折中，復(fù)位效果大大提高。③阻擋釘配合交鎖髓內(nèi)釘在治療交鎖髓內(nèi)釘固定后骨折對(duì)位不良或不穩(wěn)定的患者，骨折端的穩(wěn)定性明顯提高，減少了無效骨痂的形成，從而使斷釘?shù)陌l(fā)生率減少，骨折愈合后的成角度數(shù)也明顯減小。④在治療干骺端等髓腔寬大的骨折時(shí)，單純髓內(nèi)釘固定容易發(fā)生成角畸形和骨折不愈合，若預(yù)先把阻擋釘置入髓腔內(nèi)，即能縮小髓腔的橫徑，使髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的接觸更緊密，對(duì)干骺端的控制力也相應(yīng)增強(qiáng)，從而達(dá)到增加固定強(qiáng)度和提升復(fù)位質(zhì)量的作用。

2.3 阻擋釘?shù)牟僮饕c(diǎn)：①阻擋釘置入的位置必須要與髓內(nèi)釘緊密接觸，依據(jù)三點(diǎn)固定原理，對(duì)髓內(nèi)釘產(chǎn)生一定的側(cè)向推力，從而對(duì)抗肌肉等軟組織的牽拉，糾正成角達(dá)到復(fù)位骨折的目的。②為了平衡軟組織的張力，阻擋釘通常放置在成角的凹側(cè)；但是如果出現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)钠品较蚺c骨折的成角方向一致，則要把阻擋釘放置在成角的凸側(cè)。③阻擋釘入釘點(diǎn)的選擇需要考慮到實(shí)際操作中骨折的類型、髓腔的大小、遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘鎖釘?shù)奈恢玫榷喾矫嬉蛩?。阻擋釘?yīng)放置在干骺端，相對(duì)遠(yuǎn)離骨折端，避免造成骨折端血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，同時(shí)避免在骨干部置入，防止造成醫(yī)源性骨干皮質(zhì)劈裂，還應(yīng)避免在局部打入過多鎖釘，遠(yuǎn)離髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定位置，防止造成應(yīng)力集中，導(dǎo)致骨質(zhì)強(qiáng)度下降。某些類型的骨折可在插入髓內(nèi)釘之前先置入阻擋釘，從而減少手術(shù)損傷、縮短手術(shù)時(shí)間。④在置入阻擋釘后，髓內(nèi)釘插入時(shí)不宜用力過猛，若遇到較大阻力，避免強(qiáng)行錘擊造成阻擋釘斷裂。臨床上，常先選用直徑3mm的克氏針作為阻擋，然后置入髓內(nèi)釘，復(fù)位效果滿意后，可選擇直徑約4mm的交鎖釘更換掉克氏針。⑤對(duì)于骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)慎用阻擋釘技術(shù)。這些患者在髓內(nèi)釘插入過程中，由于本身骨質(zhì)的強(qiáng)度下降、脆性增加，容易導(dǎo)致阻擋釘松動(dòng)，甚至造成周圍骨質(zhì)的破壞，給手術(shù)治療造成更大難度。⑥髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘多屬冠狀位鎖定，雖然在前后方向及旋轉(zhuǎn)上有一定的控制力，但是主釘在冠狀位上的固定較弱，容易造成內(nèi)/外翻或成角畸形［16］。穩(wěn)定的主釘－鎖釘－骨折端一體結(jié)構(gòu)可以有效地預(yù)防主釘在冠狀位的側(cè)方移動(dòng)，即在緊鄰主釘部位沿矢狀面方向置入1～2枚螺釘。⑦阻擋釘在固定不穩(wěn)定骨折時(shí)能夠增加髓內(nèi)釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性，應(yīng)予以保留?？傊?，阻擋釘技術(shù)在髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，尤其是干骺端骨折時(shí)，能夠幫助復(fù)位，增加骨折端的穩(wěn)定性，有應(yīng)用推廣價(jià)值。

3 髓內(nèi)釘治療脛骨骨折常見并發(fā)癥及治療方法

3.1 主釘斷裂：主釘斷裂可能由于以下原因引起。①粉碎性骨折；②髓內(nèi)釘與脛骨髓腔相比顯得較細(xì)；③鎖釘離骨折線較近；④患肢過早負(fù)重。艾進(jìn)偉等［17］采用常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘固定和阻釘技術(shù)配合交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于56例長骨干骨折患者，常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘固定組32例，主釘斷裂3例，阻釘技術(shù)配合交鎖髓內(nèi)釘于術(shù)后3～8月全獲骨性愈合，骨折對(duì)位、對(duì)線可，提出阻擋釘在交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折時(shí)能夠提高斷端的穩(wěn)定性，減少斷釘發(fā)生。有學(xué)者［13－19］亦指出，阻擋釘技術(shù)配合交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨中上段骨折時(shí)不僅能獲得骨折的復(fù)位及正確力線，同時(shí)還能進(jìn)一步改善髓內(nèi)固定的穩(wěn)定性，進(jìn)而取得不錯(cuò)的治療效果。

3.2 髓內(nèi)釘固定脛骨骨折術(shù)后骨不連：骨折愈合需要包括力學(xué)穩(wěn)定性、良好的骨血運(yùn)以及骨與骨的接觸等多種因素共同作用，缺少一種或多種因素都易導(dǎo)致骨不連。骨不連的發(fā)生常取決于以下因素。①原始致傷情況；②骨折的特點(diǎn)和部位；③患者生理狀態(tài)；④骨折的處理方法。以上1～3點(diǎn)屬于不可抗力因素，所以治療方法的選擇和合理應(yīng)用對(duì)臨床醫(yī)師是至關(guān)重要的。

目前，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折已被臨床廣泛應(yīng)用，但是如果髓內(nèi)釘技術(shù)使用不當(dāng)，尤其是忽略一些細(xì)節(jié)，則易造成骨不連。王秋根等［16］采用穩(wěn)定骨斷端＋增強(qiáng)骨愈合＋矯正骨畸形治療12例下肢骨干骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后并發(fā)非感染性骨不連的患者［18］，選擇直徑更粗的髓內(nèi)釘＋大直徑阻擋釘穩(wěn)定骨斷端；在擴(kuò)髓前置入阻擋釘＋復(fù)位器矯正骨畸形；應(yīng)用內(nèi)植骨技術(shù)增強(qiáng)骨愈合。隨訪所有患者最終獲得骨性愈合，愈合率100％。王永祥等［20］采用阻擋釘技術(shù)穩(wěn)定骨骺端以及植骨的方法治療18例脛骨骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后并發(fā)骨不連的患者，術(shù)后隨訪，均獲骨性愈合。所以，內(nèi)植骨結(jié)合阻擋釘技術(shù)是一種治療下肢骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的有效方法。

3.3 成角畸形：交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于遠(yuǎn)端髓腔寬大，髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)接觸不緊密，難以將髓內(nèi)釘放置在髓腔正中，并且遠(yuǎn)端鎖釘多是冠狀面鎖定，主釘在鎖定之間易發(fā)生擺動(dòng)，容易造成骨折端不穩(wěn)定，產(chǎn)生成角畸形。同時(shí)，肌肉的牽拉作用也會(huì)影響骨折的固定及復(fù)位的穩(wěn)定性。而在脛骨遠(yuǎn)端髓腔置入阻擋釘可以有效地縮小髓腔直徑，這樣就能在脛骨骨干峽部、髓內(nèi)釘末端、阻擋釘之間建立起骨折塊的3點(diǎn)固定，能有效提高骨折端的穩(wěn)定性，減少成角畸形的發(fā)生。祝海炳等［22］對(duì)16例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘配合阻擋釘技術(shù)治療，隨訪所有患者均獲得骨性愈合，無成角畸形，骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié) 語

目前脛骨骨折的首選治療方法是髓內(nèi)釘固定，同時(shí)還存在很多問題亟待解決［23］。隨著對(duì)髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療脛骨骨折研究的不斷深入，阻擋釘技術(shù)應(yīng)用的逐漸推廣，治療概念的不斷更新，治療方法的逐步改進(jìn)，脛骨骨折未來的治療會(huì)更加完善，治療效果會(huì)明顯提高。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.423

A

1007-3205（2013）04-0494-03

2012－11－16；

2013－01－15

劉杰（1988－），男，江蘇宜興人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.048