羅 穎

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨外科,北京,102200)

骨性關(guān)節(jié)炎也稱為退行性關(guān)節(jié)炎,以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失,以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為主要表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)代表著膝關(guān)節(jié)的衰老,多發(fā)生于中老年人。隨著中國老齡化社會的到來,該病的發(fā)生率逐年上升,大大降低了中老年人的生活質(zhì)量,晚期還可致殘[1]。因此,提高KOA不同時期的診治水平,尤其是早中期積極合理的治療,可以減輕患者痛苦,緩解病情發(fā)展,提高生活質(zhì)量,具有明確的社會意義[2]。本院對KOA患者采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限關(guān)節(jié)清理術(shù)治療,探討該方法的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年4月—2011年11月本院收治的KOA患者112例,均符合關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)的手術(shù)指征。其中男42例,女70例;年齡40～72歲,平均(53.6±8.6)歲;左膝46例,右膝61例,雙膝5例;病程6個月～10年,平均(2.6±1.1)年。所有患者均接受過膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎門診保守治療3個月至半年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:采用椎管內(nèi)麻醉。首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔全面檢查,將4 mm關(guān)節(jié)鏡從AL入路置入,檢查順序為:髕上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)間隙-髁間窩-外側(cè)溝-外側(cè)間隙。之后將探針通過AM入路置入以協(xié)助檢查進(jìn)行,并實施有限關(guān)節(jié)清理術(shù)。然后取出游離體,刨削髕股關(guān)節(jié)和髁間窩增生肥厚的滑膜組織,部分切除退變裂傷的半月板組織,同時盡量將股骨髁軟骨剝脫分離和不穩(wěn)定的碎片清除干凈。接著磨削軟骨缺損區(qū)高低不平的邊緣和影響關(guān)節(jié)活動的骨贅,再將髕骨外側(cè)支持帶松解。年紀(jì)相對較輕、軟骨缺損面積<2 cm的患者可行鉆孔及微骨折技術(shù)。最后以大量生理鹽水沖洗,以清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛炎性因子。

1.2.2 術(shù)后處理及出院指導(dǎo):術(shù)后加壓包扎患膝,指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動以及肌肉力量的訓(xùn)練。術(shù)后第1天,在醫(yī)生指導(dǎo)下,患者可開始股四頭肌收縮鍛煉,并進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練;術(shù)后第2～3天,患者可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動,并下地負(fù)重行走,必要者應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。出院指導(dǎo):指導(dǎo)患者出院后堅持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后1～2個月,可逐漸恢復(fù)正常行走。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法,分別于術(shù)前術(shù)后對患者手術(shù)的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定;②采用Denis疼痛測定法,評價患者術(shù)前及術(shù)后疼痛分級的變化;③綜合評價患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu):關(guān)節(jié)腫痛消失,活動范圍及關(guān)節(jié)功能正常,可正常工作和生活;良:關(guān)節(jié)腫痛消失,活動范圍擴(kuò)大,功能輕度受限,活動后仍有疼痛,但休息后可緩解或消失;可:關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕,但活動范圍無改善;差:術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛無改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后所有患者均完成3～18個月的門診或電話隨訪,中位隨訪時間為12個月。術(shù)前Lysholm評分為(51.2±4.1)分,術(shù)后為(82.5±3.5)分,術(shù)后評分明顯優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 Denis疼痛分級

112例患者中,術(shù)前Denis疼痛Ⅲ級42例,Ⅳ級59例,Ⅴ級11例;術(shù)后Denis疼痛Ⅰ級 64例,Ⅱ級39例,Ⅲ級8例,Ⅳ級1例。術(shù)后Denis疼痛分級情況顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的綜合評價

綜合評價患者的癥狀改善、活動恢復(fù)等情況,結(jié)果顯示:優(yōu) 60例,良 32例,可 20例,無差評患者,優(yōu)良率為82.1%(92/112)。

3 討 論

在KOA早期,膠原網(wǎng)架尚未破壞前,軟骨細(xì)胞形態(tài)代謝及糖蛋白的分布和結(jié)構(gòu)以及膠原纖維的代謝都已發(fā)生改變[3]。研究[4]表明,骨關(guān)節(jié)病與自身免疫反應(yīng)有關(guān),表現(xiàn)為滑膜充血水腫及增生?；ぱ装Y及關(guān)節(jié)成分的改變,影響軟骨營養(yǎng),加重骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病如半月板損傷,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)如交叉韌帶損傷繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷,此時,關(guān)節(jié)各部位受力不均勻,而集中受力的部位容易導(dǎo)致骨贅形成,以維持穩(wěn)定狀態(tài)。關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨剝脫,骨贅脫落后形成游離體,會加重關(guān)節(jié)損害。髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂表現(xiàn)為髕外側(cè)支持帶緊張攣縮或內(nèi)側(cè)支持帶松弛,導(dǎo)致髕骨外傾外移或半脫位,滑膜皺襞嵌夾填塞,影響髕股關(guān)節(jié)正常對合關(guān)系,變厚變硬的皺襞組織造成軟骨面的機(jī)械性磨損[5-6]。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗,去除游離體,切除變性滑膜皺襞,部分切除退變破裂的半月板,摘除髁間窩骨性阻擋及關(guān)節(jié)邊緣不穩(wěn)定的增生骨贅,髕骨外側(cè)支持帶松解;局限性軟骨剝脫區(qū)鉆孔及微骨折技術(shù),可以直接清理去除關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性因素,進(jìn)一步解除關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期退變的因素,在一定壓力下充盈關(guān)節(jié)腔,一方面可保持手術(shù)順利進(jìn)行,另一方面也可松解關(guān)節(jié)。手術(shù)結(jié)束前以大量鹽水沖洗,可將關(guān)節(jié)內(nèi)大量致痛炎性因子引出關(guān)節(jié)腔,阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)過程[7-8]。

根據(jù)術(shù)前患者主訴體征差異的不同,有限清理骨性關(guān)節(jié)炎系列癥候群中導(dǎo)致癥狀突出、體征典型的病灶,針對性強(qiáng),創(chuàng)傷小,在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上取得清理術(shù)的最大臨床療效。作者認(rèn)為,重視患者癥狀體征,鏡下表現(xiàn)與臨床相符合,有限化清理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變,是取得良好效果的關(guān)鍵,而并非關(guān)節(jié)清理越廣泛越好,以至加重術(shù)前癥狀。有研究[9-10]認(rèn)為,對于KOA關(guān)節(jié)鏡下選擇性和廣泛清理術(shù)的術(shù)后療效沒有顯著差異,但廣泛的過度清理,往往加重創(chuàng)傷,不利于術(shù)后功能康復(fù)。本組112例患者隨訪結(jié)果表明,術(shù)后 Lysholm評分、Denis疼痛分級情況均明顯優(yōu)于術(shù)前,且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況綜合評價顯示優(yōu)良率為82.1%,說明關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)有利于KOA患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),療效令人滿意。

關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)的優(yōu)勢在于:清理效果可以達(dá)到或超過切開手術(shù),而且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少而輕,還可進(jìn)行重復(fù)治療,因此可有效緩解關(guān)節(jié)腫痛,改善關(guān)節(jié)功能,進(jìn)一步提高中老年患者的生活質(zhì)量,使病情進(jìn)展得到顯著延緩。需要說明的是,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)為姑息性手術(shù),因此,術(shù)后無法使患者完全恢復(fù)至正常水平[11]。

根據(jù)本研究結(jié)果,作者認(rèn)為該手術(shù)方式施行過程中需注意以下幾點[12-13]:①患者年齡最好≤70歲,病史最好≤10年;②當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴(yán)重,X線片關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,或膝內(nèi)外翻畸形時,最好不要進(jìn)行該手術(shù),而改行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù);③術(shù)中清理與術(shù)前表現(xiàn)相結(jié)合,盡量縮短手術(shù)時間,進(jìn)行有限關(guān)節(jié)清理術(shù),選擇及針對性去除關(guān)節(jié)內(nèi)病灶,取得清理術(shù)的最大臨床療效;④指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,加強(qiáng)股四頭肌的力量,穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),使之成為終生的習(xí)慣;⑤向患者宣教骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)知識,配合功能鍛煉,以取得清理手術(shù)的最大療效。

[1]Pavelka K,Coste P,Gé her P,et al.Efficacy and safety of piascledine 300 versus chondroitin sulfate in a 6 months treat-ment plus 2 months observation in patients with osteoarthritis of the knee[J].Clin Rheumatol,2010,29(6):659.

[2]Rabago D,Patterson J J,Mundt M,et al.Dextrose prolotherapy for knee osteoarthritis:a randomized controlled trial[J].Ann Fam Med,2013,11(3):229.

[3]Moon K H.New view on the initial development site and radiographic classification system of osteoarthritis of the knee based on radiographic analysis[J].Int J Biomed Sci,2012,8(4):233.

[4]Ghassemi-Nejad S,Kobezda T,Rauch T A,et al.Osteoarthritis-like damage of cartilage in the temporomandibular joints in mice with autoimmune inflammatory arthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2011,19(4):458.

[5]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:110.

[6]史晨輝,王永明,董金波,等.髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因探討及關(guān)節(jié)鏡治療[J].中國矯形外科雜志,2003,11(22):1577.

[7]樊建軍,董樂樂,連建強(qiáng),等.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4):348.

[8]丁健,楊家輝,程義權(quán),等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(3):299.

[9]劉平,張瑩,姜洋,等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下不同程度清理術(shù)的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(10):2047.

[10]楊小龍,王平均,連文文,等.關(guān)節(jié)鏡下不同清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,9(1):3.

[11]溫志勛,曾淳.局麻關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(8):129.

[12]廣韜,閆永海.關(guān)節(jié)鏡下治療不同程度軟骨退變療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(2):181.

[13]Paradowski P T,Lohmander L S,Englund M.T he association between metacarpal ratio,radiographic hand and knee osteoarthritis and its progression after meniscectomy[J].Osteoarthritis Cartilage,2013,May 11.[Epub ahead of print]