費寶國

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科,河北新樂,050700)

胸腰椎骨折是脊柱疾病中較為常見的一種損傷,多與外傷、嚴重創(chuàng)傷有關(guān)。胸腰椎骨折常伴有脊髓和馬尾神經(jīng)損傷,可導致脊柱不穩(wěn),如治療不及時可能導致患者神經(jīng)系統(tǒng)受損,導致截癱[1]。本研究對2007年1月—2008年1月本院治療的胸腰椎骨折患者進行回顧性分析,比較AF內(nèi)固定和椎弓根釘棒系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取本院2007年1月—2008年1月收治的胸腰椎骨折患者70例,其中男49例,女21例,平均年齡(31.5±7)歲。致病原因主要為高處墜落傷及交通事故傷;29例爆裂性骨折,38例壓縮性骨折,3例脫位性骨折。其中T11節(jié)段損傷患者11例,T12節(jié)段損傷19例,L1節(jié)段損傷23例,L2節(jié)段損傷9例,L3節(jié)段損傷7例,L4節(jié)段損傷1例。術(shù)前患者行正位以及側(cè)位X線檢查,提示脊柱平均壓縮程度為59%,Coob′S角平均為35°[2]。將患者隨機分為AF內(nèi)固定組和椎弓根釘棒系統(tǒng)組,每組35例。2組患者年齡、性別、骨折部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

術(shù)前準備:術(shù)前行X線、CT檢查,了解脊柱壓縮程度、損傷程度 、Coob′S 角、骨折塊位移、椎管的變化等情況,以確定手術(shù)的方式及入路。同時,對于有截癱可能的患者行MRI檢查,了解預后情況。

手術(shù)方法:所有患者給予全身麻醉氣管插管后取俯臥位,使用脊柱手術(shù)托架,墊高胸廓與骨盆,使腹部懸空,中心為受傷的脊椎,取后正中切口,逐層剝離切開皮膚、皮下組織、筋膜等,剝離肌肉使傷椎及其上下的關(guān)節(jié)、椎體、錐板充分暴露,進針處位于胸椎以上、關(guān)節(jié)突的外下部和橫突外緣連線,同時以C型臂X線機的輔助準確定位,確定傷椎并準備置入定位針,并探查四壁和底部,退出定位針,置入椎弓根螺釘或AF內(nèi)固定材料。若有椎管占位>30%并且合并有脊髓神經(jīng)損傷的骨折、脫位,需行傷椎錐板切除減壓,并探查神經(jīng)根,若有壓迫神經(jīng)根可松解神經(jīng)根。單純性壓縮型骨折若其椎體的后緣無缺損,可以直接撐開進行復位,不必切除錐板。取患者自體的髂骨進行椎體內(nèi)植骨。創(chuàng)面止血,沖洗過氧化氫、生理鹽水后逐層關(guān)閉切口,留置引流管,接引流袋。

術(shù)后治療:術(shù)后48 h拔除引流管,給予常規(guī)抗生素治療3～7 d,臥床休息1個月,臥床鍛煉雙上肢雙下肢肌力,術(shù)后1月后可佩戴保護支架下床活動。術(shù)后定期復查X線和CT了解恢復情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

椎弓根釘棒系統(tǒng)組共2例發(fā)生并發(fā)癥,其中斷釘和螺釘螺帽松動各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%;AF內(nèi)固定組共6例發(fā)生并發(fā)癥,其中5例內(nèi)固定松動,1例斷釘,并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%。椎弓根釘棒系統(tǒng)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于AF內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后脊柱壓縮程度和Coob′S角恢復情況比較

術(shù)后影像學資料顯示,椎弓根釘棒系統(tǒng)組的脊柱壓縮程度由術(shù)前的59%恢復至10%,Coob′S角由術(shù)前的35°恢復至術(shù)后8°;AF內(nèi)固定組的脊柱壓縮程度由術(shù)前的59%恢復至術(shù)后 13%,Coob′S 角由術(shù)前 35°恢復至 11°。椎弓根釘棒系統(tǒng)組治療效果優(yōu)于AF內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

在脊柱損傷中,胸腰椎是最常見的損傷部位。根據(jù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu),胸椎后凸,腰椎向前凸起,而胸腰椎段則位于后凸和前凸的交界處[3],在受到外力時更容易發(fā)生損傷。胸腰椎損傷常常導致脊髓的損傷,造成截癱,影響患者的日常生活質(zhì)量。受傷的脊椎常常容易發(fā)生位移,同時椎間盤發(fā)生位移壓迫到椎管內(nèi)的神經(jīng)。而現(xiàn)在對于脊柱的不穩(wěn)定骨折或者伴有神經(jīng)壓迫癥狀的患者都給予手術(shù)治療,盡早恢復脊柱的生理解剖結(jié)構(gòu),解除椎管內(nèi)的神經(jīng)壓迫癥狀。胸腰椎骨折的手術(shù)方式通常有前路和后路,經(jīng)前路行減壓術(shù)雖然較為完全,但是后路能夠更加充分的暴露視野,創(chuàng)傷小,固定牢固[4]。選擇適當?shù)膬?nèi)固定材料也很重要,本研究中使用了椎弓根釘棒系統(tǒng)和AF內(nèi)固定系統(tǒng)分別對2組同樣損傷的病例進行治療,發(fā)現(xiàn)椎弓根釘棒系統(tǒng)的療效、預后要優(yōu)于AF內(nèi)固定系統(tǒng),且椎弓根釘棒系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率要低于AF內(nèi)固定系統(tǒng)。在椎弓根釘棒系統(tǒng)中,僅發(fā)生1例斷釘和1例螺帽松動,而AF內(nèi)固定則出現(xiàn)5例內(nèi)固定松動,1例斷釘。在行椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)時應注意以下幾點:①術(shù)前要仔細閱片,分析損傷情況和位置,測量椎弓、上下椎體的橫徑,Coob′s角等,同時考慮好手術(shù)方式,進針方向等術(shù)前準備;②進針時最好不用電鉆或者錘子擊打,最好用手來建立骨通道,螺釘進入椎弓根應深入椎弓根椎體的2/3,不超過椎體前壁[5];③若爆裂性骨折患者椎管內(nèi)占位>30%且有脊髓損傷癥狀需行椎管切開減壓并且摘除小骨塊;④有些患者在手術(shù)時給予俯臥位手術(shù)支架腹部懸空后脊柱后凸自行矯正導致coob′s角減少,或者撐開復位時,后凸畸形可被矯正,因此在復位時應行C臂機X線檢查,確定位置及coob′s角。使用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定脊柱骨折能達到良好的復位,但其受傷的脊椎不再具有負重能力,因此同樣要注意其植骨融合。內(nèi)固定失敗多是因為植骨融合不夠,本組行椎弓根釘棒系統(tǒng)治療的患者沒有出現(xiàn)腰背部疼痛,僅1例斷釘和1例螺帽松動。出現(xiàn)斷釘和松動等情況,主要有以下幾個方面的原因:①螺釘受力時不均勻?qū)е侣葆斔蓜?②術(shù)后鍛煉復健不恰當,造成斷裂[6];③椎體骨折程度較嚴重;④手術(shù)時操作不當;⑤患者可能存在骨質(zhì)疏松。主要預防措施有:降低主要承載作用螺釘?shù)呢撝亓?進入螺釘通道的螺釘要做足夠深入,爭取一次植釘成功,避免反復換釘造成螺釘通道松動,術(shù)后避免過早活動,避免過早負重,應佩戴支架再進行復健鍛煉,而骨質(zhì)疏松的患者應進行植骨融合。

[1]Verlaan J J,Diekerh of C H,Buskens E.et al.Surgical treat-ment of traumatic fractures of the thoracic and lumb a rspine:a systematic review of the literature on techniques,complications,and outcome[J].Spine,2004,29(7):803.

[2]Canale S T,Beaty J H.坎貝爾骨科手[M].王巖,譯.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1796.

[3]Adam L S,Brian W S.Operative versus Nonoperative T reat-ment of Thoracolumbar Burst Fractures[J].Seminars in Spine Surgery,2010,22(1):38.

[4]孫鋒,付寶華,龐濤.釘棒系統(tǒng)與AF在治療胸腰椎骨折中的效果對比[J].中國矯形外科雜志,2009,17(4):310.

[5]徐愛賢.椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折失敗原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23:68.

[6]George W,Nitin B,Christopher B,et al.Short-Segment Posteri or Instrumentation in Unstable Thoracolumbar Burst Fractures Do Crosslinks Improve Biomechanieal Stability[J].The Spin Journal,2009,9(10):93S.

[7]汪正節(jié).經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(8):950.

[8]王桂仁.椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加自體骨植骨融合治療腰椎不穩(wěn)(附32例報告)[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(11):109.