西安市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （西安710002） 崔 健 劉 旭

后顱窩占位手術中，有兩種主要的手術方式：經(jīng)正中入路及乙狀竇后入路，但是兩種手術方式均要求手術視野的顯露，可以說因手術視野的顯露而要求手術的方式。我科2008年5月至2011年1月，對后顱窩占位患者術前行腰大池置管引流，發(fā)現(xiàn)可增加手術視野的顯露，取得滿意的手術效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組69例，男43例，女26例，年齡11～53歲，平均37．8歲，病程2個月至10年，平均16．8±5．2月。主要臨床表現(xiàn)：CushingⅡ型綜合征53例，Ver net綜合征7例，環(huán)枕區(qū)綜合征9例。頭顱CT冠狀位薄層掃描及正中矢狀位成像、頭部MRI掃描確診為后顱窩占位。術后病理診斷：聽神經(jīng)瘤49例，膽脂瘤5例，膠質瘤7例，腦膜瘤4例，畸胎瘤1例，血管網(wǎng)狀細胞瘤1例，髓母細胞瘤1例，小腦轉移瘤1例。

2 腰大池置管引流操作方法 全身麻醉后，選擇L3、L4椎間隙穿刺置管引流，椎間隙穿刺，成功后先測壓，如果壓力≥200 mm H20，則緩慢放出腦脊液至壓力＜200 mm H20，再用16號腰穿針穿刺入腰大池，向前置入配套腦脊液分流管，在腰大池內向顱腦方向置入深度約8～10c m，接延長管和無菌引流袋，先放出10～25 ml腦脊液，調節(jié)引流管最高點距床面的高度（15～20c m），控制引流速度和引流量。持續(xù)腰大池腦脊液引流，引流出腦脊液清亮或淡黃色時拔管，平均引流時間5～7d。

3 手術方法 53例行經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩占位切除術［1－2］：全身麻醉后，根據(jù)顱骨乙狀竇后手術進路骨窗定位結果，制作1～2c m骨窗，切開硬腦膜，向后壓迫小腦，沿巖骨后面導人直徑4 mm，0°、30°、70°Str yker內鏡，暴露并觀察橋腦小腦角區(qū)有關結構：面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、小腦下前動脈、小腦下后動脈、迷路動脈、巖上竇、巖下竇、巖上靜脈（Dandy靜脈）等，判斷占位部位，并切除占位。16例行正中入路后顱窩占位切除術：全身麻醉后，正中入路，硬腦膜切開，在顯微鏡下打開枕大池，判斷占位部位，并切除占位。

結 果

患者在全麻成功后，行腰大池置管引流術并測顱內壓，根據(jù)后顱窩占位生長部位決定患者的手術方式，術中在剪開硬腦膜前可根據(jù)顱內壓的情況放出腦脊液約10～25 ml左右，術中可根據(jù)情況繼續(xù)引流腦脊液，顱內壓降低，手術視野顯露增大，經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩占位切除術全切腫瘤49例，次全切腫瘤4例，腫瘤全切率均達到92．45%。正中入路后顱窩占位切除術全切腫瘤15例，次全切1例，腫瘤全切率均達到96．15%。兩種手術入路的腫瘤全切率均達到92．75%，并無一例腦脊液漏及顱內感染。隨訪6個月，69例后顱窩占位切除術后患者均無腦積水的發(fā)生。

討 論

腰大池置管引流術在我國治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中現(xiàn)常規(guī)普及應用，效果明顯，但后顱窩占位切除術中應用腰大池置管引流在國外被普及應用，國內仍在探討之中。后顱窩占位切除術中應用腰大池置管引流有明顯優(yōu)點：①腰大池置管引流在后顱窩占位切除術前可以了解患者顱內壓的情況，以改變顱內壓力。②在后顱窩占位切除術中，腰大池置管引流腦脊液是正常腦組織回縮，增加后顱窩占位的視野顯露，減少了因手術造成腦挫裂傷的風險。在經(jīng)乙狀竇后入路手術中，腰大池置管引流明顯增加顯微術野的顯露，給后顱窩占位全切提供了條件。在正中入路手術中，腰大池置管引流可引流血性腦脊液，使正常腦組織回縮，減少了手術造成腦挫裂傷的風險。③兩種入路手術，術后引流血性腦脊液，促進血性腦脊液的盡快排出，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連和腦積水的發(fā)生［3－4］，降低腦血管痙攣并發(fā)腦缺血的發(fā)生率，降低了經(jīng)正中入路后顱窩占位切除術術后腦脊液漏［5－8］及感染的發(fā)生率。腰大池置管引流血性腦脊液，降低了術后頭痛，腦血管痙攣的發(fā)生率。④術后6個月的隨訪，無一例發(fā)生腦積水，血性腦脊液內紅細胞易堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，造成吸收障礙，形成腦積水，腰大池置管引流術后5～7d充分引流血性腦脊液，引流量100～200 ml/d，是腦脊液快速清亮。⑤腰大池置管引流腦脊液減少了脫水藥物的應用，減少了使用脫水藥物對腎功能的損害。⑥通過引流管取腦脊液標本和經(jīng)鞘內治療方便。但在治療中因注意個體化原則，老年病人要注意控制每日引流量，預防過度引流。本組中69例僅1例老人因過度引流導致雙側硬膜下積液，后控制腰大池外引流量100 ml/d左右，補液2000 ml/d，雙側硬膜下積液一周后吸收，未發(fā)生因過度引流導致顱內出血。說明控制腰大池外引流量100 ml/d左右可防止過度引流，并起到治療作用。

［1］王少植，夏 寅，周 兵，等．內鏡下迷路后入路小腦腦橋角及內耳門區(qū)手術的實驗解剖［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18（8）：437－439．

［2］彭志強，徐達傳，田廣永，等．乙狀竇前－迷路后鎖孔入路的內鏡解剖學研究［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：316－318．

［3］汪方正，魯艾林．后顱凹手術患者術后預防性使用腰大池持續(xù)引流的臨床療效觀察［J］．當代醫(yī)學，2011，36（11）：61－62．

［4］王忠成．神經(jīng)外科學［M］．武漢：湖北科技出版社，2008：198．

［5］Bloch J，Regli L．Brain stem and cerebellar dysf unction after lu mbar spinal fluid drainage：case report［J］．J Neurol Neurosur g Psychiatr y，2003，74（7）：992－994．

［6］Acikbas SC，Akyuz M，Kazan S，et al．Co mplications of closed continuous lu mbar drainage of cerebrospinal fluid［J］．Acta Neurochir，2002，144（5）：475－480．

［7］Mirza S，Saeed SR，Ra msden RT．Extensive tension pneumocephalus complicating continuous lu mbar CSF drainage for the management of CSF rhinorr hoea［J］．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2003，65（4）：215－218．

［8］Oh waki K，Yano E，Nakago mi T，et al．Relationship bet ween shunt－dependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage［J］．Br J Neurosurg，2004，18（2）：130－134．